Lembar : REK.

RT/F/I/PK/15
1. Supervisor
2. Ketua RT REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
3. Kader Pendata
TINGKAT RT

RT :

Dusun/RW :

Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan :

Kecamatan : Kecamatan :

Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :

Provinsi : Provinsi :

1. Jumlah Kepala Keluarga Yang Ada

...................., ................................ 2015

2. Jumlah Kepala Keluarga Yang Didata

MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :

3. Jumlah Jiwa Dalam Keluarga Ketua RT, Kader Pendata,

l Jumlah Laki-laki

l Jumlah Perempuan ( .............................................. ) ( .............................................. )

4. Jumlah PUS
SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH :

l Peserta KB Supervisor,

l Bukan Peserta KB

( .............................................. )
Lembar :
1. Manager Desa/Kelurahan
REK.DUS/F/I/PK/15
2. Kepala Dusun/Ketua RW
3. Supervisor
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
TINGKAT DUSUN/RW

Dusun/RW :

Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :

JUMLAH KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
No RT
YANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

JUMLAH

...................., ................................ 2015

SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH : MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :
Manajer Desa/Kelurahan, Kepala Dusun/Ketua RW, Supervisor,

( .............................................. ) ( .............................................. ) ( .............................................. )

Lembar : REK.DES/F/I/PK/15
1. Manager Kecamatan
2. Kepala Desa/Lurah REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
3. Manajer Desa/Kelurahan

TINGKAT DESA/KELURAHAN

Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :

JUMLAH KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
No DUSUN/RW JUMLAH RT
YANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

...................., ................................ 2015

SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH : MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :
Manajer Kecamatan, Kepala Desa/Lurah, Manajer Desa/Kelurahan,

( .............................................. ) ( .............................................. ) ( .............................................. )

Lembar :
1. Unit Pengelola Data dan Informasi
REK.KEC/F/I/PK/15
SKPD-KB Kabupaten/Kota
2. Camat
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
3. Manajer Kecamatan
TINGKAT KECAMATAN

Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :

JUMLAH KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
DESA/ JUMLAH
No JUMLAH RT
KELURAHAN DUSUN/RW YANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

...................., ................................ 2015

SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH : MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :
Unit Pengelola Data dan Informasi SKPD-KB Kabupaten/Kota Camat, Manajer Kecamatan,

( .............................................. ) ( .............................................. ) ( .............................................. )

Lembar :
1. Unit Pengelola Data dan Informasi
SKPD-KB Kabupaten/Kota
2. Camat
3. Manajer Kecamatan
Lembar : REK.KAB/F/I/PK/15
1. Kepala Bidang Adpin Perwakilan BKKBN Provinsi REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
2. Kepala SKPD KB Kabupaten/Kota
3. Unit Pengelola Data dan Informasi TINGKAT KABUPATEN/KOTA
SKPD-KB Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :

JUMLAH JUMLAH KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
JUMLAH
No KECAMATAN DESA/KELU JUMLAH RT
DUSUN/RW YANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
RAHAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

...................., ................................ 2015

SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH : MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :
Kepala Bidang Adpin Perwakilan BKKBN Provinsi Kepala SKPD KB Kabupaten/Kota Unit Pengelola Data dan Informasi SKPD-KB Kabupaten/Kota

( .............................................. ) ( .............................................. ) ( .............................................. )

Lembar :
1. Kepala Bidang Adpin Perwakilan BKKBN Provinsi
2. Kepala SKPD KB Kabupaten/Kota
3. Unit Pengelola Data dan Informasi
SKPD-KB Kabupaten/Kota
 LS.F/I/PK/15
Formulir Pengamatan Pendataan Keluarga
I. KEPENDUDUKAN
1 2

TANGGAL HUBUNGAN JENIS PENDIDIKA STATUS

NIK NAMA UMUR AGAMA PEKERJAAN JKN TOTAL
LAHIR DENGAN KK KELAMIN N KAWIN
B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

SUB TOTAL I

II. KELUARGA BERENCANA B S III. PEMBANGUNAN KELUARGA

1. USIA KAWIN PERTAMA B S B S B S B S

2. JUMLAH ANAK YANG PERNAH DILAHIRKAN HIDUP 1 8 15 22

3. KESERTAAN BER-KB 2 9 16 23
4. METODE KONTRASEPSI YANG SEDANG/PERNAH DIGUNAKAN 3 10 17 24
5. SUDAH BERAPA LAMA MENGGUNAKAN KONTRASEPSI 4 11 18 25
6. APAKAH INGIN PUNYA ANAK LAGI 5 12 19 26
7. ALASAN TIDAK BER-KB 6 13 20 27
8. TEMPAT PELAYANAN KB 7 14 21 28
SUB TOTAL II SUB TOTAL III

Nama Keluarga : …………………………………………………………………… Petugas Pengamat : ……………………………………………………………………

RT : …………………………………………………………………… Tanggal Pengamatan : ……………………………………………………………………
Dusun/RW : ……………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………… Tanda Tangan : ……………………………………………………………………

Nama Keluarga : ……………………………………………………………………

RT : ……………………………………………………………………
Dusun/RW : ……………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………

Petugas Pengamat : ……………………………………………………………………

Tanggal Pengamatan : ……………………………………………………………………

Tanda Tangan : ……………………………………………………………………