Elemen Kriteria Pertanyaan/Wawancara
1. Pembangunan dan Pemeliharaan Komitmen
1.1 Kebijakan K3
1.1.1 Terdapat kebijakan K3 yang
tertulis, bertanggal,
ditandatangani oleh
pengusaha atau pengurus,
secara jelas menyatakan
tujuan dan sasaran K3 serta
komitmen terhadap
peningkatan K3
1.1.2 Kebijakan disusun oleh
pengusaha dan/atau
pengurus setelah melalui
proses konsultasi dengan
wakil tenaga kerja
1.1.3 Perusahaan
mengkomunikasikan
kebijakan K3 kepada
seluruh tenaga kerja, tamu,
kontraktor, pelanggan, dan
pemasok dengan tata cara
yang tepat
1.1.4 Kebijakan khusus dibuat
untuk masalah K3 yang
bersifat khusus.
1.1.5 Kebijakan K3 dan
a. Apakah terdapat kebijakan tujuan, sasaran dan komitmen
terhadap peningkatan K3 secara resmi di pelabuhan ini?
b. Lakukan pemeriksaan pada kebijakan yang ada :
- Kebijakan dalam bentuk dokumen tertulis
- Terdapat tanggal pengesahan
- Tanda tangan pengusaha / pengurus
- Menyatakan tujuan, sasaran dan komitmen terhadap
peningkatan K3
c. Kebijakan apa saja yang telah ditetapkan secara resmi oleh
perusahaan? (contoh, kebijakan tanggap darurat Gedung, dsb)
a. Bagaimana proses pembuatan kebijakan K3 di perusahaan
ini?
b. Pihak apa saja ayan gterlibah talam pembuatannya?
c. Apakah terdapat notulensi dan berita acara selama rapat
pembahasan kebijakan ini? (pastikan ada dokumen yang
menyertai)
a. Apakah terdapat kegiatan sosialisasi kebijakan yang telah
disahkan kepada pekerja?
b. Bagaimana system penyampaiannya? Dikumpulkan dalam
satu tempat atau berkeliling di setiap divisi?
c. Siapa yang menyampaikan kebijakan tersebut?
d. Apakah terdapat SOP dalam mengkomunikasikan?
Terutama di tempat terbuka seperti pelabuhan atau tempat
khusus seperti laboratorium
e. Bagaiamana dengan penyampaian kebihakan terhadap
pengunjung pelabuhan, konsumen, dan pihak lain yang ada
di sekitar?
a. Apakah terdapat kebijakan khusus yang dibuat sesuai dengan
kondisi, seperti :
- Pengolahan limbah B3
- Penggunaan APD khusus
- Sanitasi lingkungan
a. Apakah pernah dilakukan rapat untuk meninjau ulang
 kebijakan khusus lainnya kebijakan K3? Berapa kali dilaksanakan?
ditinjau ulang secara b. Apakah terdapat dokumentasi atau berita acara pelaksaan
berkala untuk menjamin rapat tersebut?
bahwa kebijakan tersebut c. Apakah pernah dilakukan revisi terhadap kebijakan yang telah
sesuai dengan perubahan disahkan? (periksa tanggal dan bagian perubahan kebijakan)
yang terjadi dalam d. Apakah seluruh kebijakan telah sesuai dengan kebutuhan
perusahaan dan dalam perusahaan dan referensi perundangan apa yang digunakan?
peraturan perundang- Apakah sudah sesuai?
undangan.
1.2 Tanggung Jawab dan Wewenang untuk Bertindak
1.2.1 Tanggung jawab dan a. Siapa saja yang berhak melakukan tindakan terkait bidang K3
wewenang untuk di perusahaan ini?
mengambil tindakan dan
b. Apakah terdapat dokumen resmi penunjukan pihak terkait?
melaporkan kepada semua
pihak yang terkait dalam c. Apakah terdapat sosialisasi terhadap pekerja yang ada di
perusahaan di bidang K3 perusahaan?
telah ditetapkan,
diinformasikan dan d. Apakah ada pihak khusus yang menangani pelaporan bidang
didokumentasikan. K3 di tempat tempat khusus seperti laboratorium di
perusahaan ini?
e. Bagaimana pembagian Job Descaription terhadap pihak yang
telah ditunjuk untuk bertanggung jawab terhadap bidang K3?
(Pastikan ada dokumen sah dan tertulis, terutama jika ada tim
khusus)
1.2.2 Penunjukan penanggung a. Perundang undangan apa saja yang dijadikan acuan dalam
jawab K3 harus sesuai pelasksanaan K3 diperusahaan ini? (Cek kesesuaiannya)
peraturan perundang-
undangan.
1.2.3 Pimpinan unit kerja dalam a. Apakah pernah dilaksanakan penilaian kinerja K3 setiap unit?
suatu perusahaan b. Siapa yang biasanya melaksanakan penilaian kinerja K3 ini?
bertanggung jawab atas
kinerja K3 pada unit c. Bagaimana pencapaian kinerja setiap unit di bidang K3?
kerjanya. d. Berapa kali dalam setahun penilaian kinerja ini dilaksanakan?
e. Bagaimana system penilaian dilaksanakan? Apakah ada
kriteria khusus untuk setiap tempat? (misal, indikator apa
yang digunakan untuk menilai di unit lapangan, laboratorium,
limbah, dsb)
1.2.4 Pengusaha atau pengurus a. Kriteria apa saja yang ditetapkan untuk memilih ahli K3?
bertanggung jawab secara Kompetensi seperti apa yang wajib untuk dimiliki?
 penuh untuk menjamin
pelaksanaan SMK3.
1.2.5 Petugas yang bertanggung
jawab untuk penanganan
keadaan darurat telah
ditetapkan dan
mendapatkan pelatihan.
1.2.6 Perusahaan mendapatkan
saran-saran dari para ahli di
bidang K3 yang berasal dari
dalam dan/atau luar
perusahaan.
1.2.7 Kinerja K3 termuat dalam
laporan tahunan perusahaan
atau laporan lain yang
setingkat.
1.3 Tinjauan dan Evaluasi
1.3.1 Tinjauan terhadap
penerapan SMK3 meliputi
kebijakan, perencanaan,
pelaksanaan, pemantauan
dan evaluasi telah
dilakukan, dicatat dan
didokumentasikan.
(menunjukkan bahwa pengusaha memperhatikan dan
bertanggung jawab atas kualitas orang – orang yang ditunjuk
di bidang K3)
b. Bagaimana system pelaporan yang digunakan apabila terdapat
kejadian tidak diinginkan? Berapa lama waktu yang
dibutuhkan untuk menetapkan tindakan lanjutan?
c. Apakah ada dana yang dialokasikan khusus untuk
pelaksanaan program K3? Bagaimana system prioritasnya?
a. Siapa saja petugas yang bertanggung jawab dalam keadaan
darurat?
b. Apakah telah dibentuk tim tanggap darurat? Kompetensi apa
yang harus dimiliki?
c. Bagaimana persebaran tim tanggap darurat di setiap divisi?
d. Pernahkah dilakukan pelatihan tanggap darurat? Berapa kali
telah dilaksanakan? (Cek berita acara, laporan, dokumentasi,
peserta, dan evaluasi pelaksanaan)
e. Bagaimana pembagian tugas personal tim tanggap darurat?
f. Apakah ada perbedaan khusus antara anggota tim tanggap
darurat dan pekerja biasa?
a. Ahli K3 bidang apa saja yang dimiliki perusahaan?
b. Apakah pernah dilaksanakan konsultasi permasalahan dan
pelaksanaan kegiatan terhadap ahli K3 tertentu? Implementasi
apa yang dilaksanakan sebagai tindak lanjut hasil konsultasi?
(cek terutama di bagian laboratorium, pengolahan limbah,
hygiene, santiasi)
a. Apakah terdapat segmen khusus pelaporan kinerja K3 dalam
pelaporan tahunan?
b. Data kinerja K3 apa saja yang ditampilkan? (Cek
kesesuaiannya dengan laporan yang asli)
a. Apakah pernah diadakan rapat tinjauan ulang terhadap
penerapan SMK3?
b. Siapa saja yang menghadirinya?
Check : harus dihadiri oleh pimpinan perusahaan dan top
manajemen

1.3.2 Hasil tinjauan
dimasukkan dalam
perencanaan tindakan
manajemen.
1.3.3 Pengurus harus meninjau
ulang pelaksanaan SMK3
secara berkala untuk
menilai kesesuaian dan
efektivitas SMK3.
1.4 Keterlibatan dan Konsultasi dengan Tenaga Kerja
1.4.1 Keterlibatan dan
penjadwalan konsultasi
tenaga kerja dengan wakil
perusahaan
didokumentasikan dan
disebarluaskan ke seluruh
tenaga kerja.
1.4.2 Terdapat prosedur yang
memudahkan konsultasi
mengenai perubahan-
perubahan yang mempunyai
implikasi terhadap K3.
1.4.3 Perusahaan telah
membentuk P2K3 Sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
1.4.4 Ketua P2K3 adalah
pimpinan puncak atau
pengurus.
c. Apa saja yang dibahas dalam rapat tersebut?
Check : tinjauan ulang harus membahas mengenai
perencanaan, pemantauan, evaluasi dan harus ada
dokumentasinya. Rapat ini harus berebda dengan rapat
bulanan P2K3
a. Setelah dilakukan rapat tinjauan ulang, apakah terdapat
evaluasi yang dilakukan?
b. Setelah tercatat evaluasi yang dibutuhkan, bagaimana tindak
lanjutnya? Kapan rencana dilaksanakan? Apakah masuk
kedalam program tahunan berikutnya?
a. Apakah telah dilaksanakan evaluasi ulang program tahun ini?
Bagaiamana tingkat keberhasilannya?
b. Apakah terdapat hasil review yang didokumentasikan? Tindak
lanjut apa yang direncakan setelah dilakukan review?
(pastikan dokumennya ada dan dimasukkan dalam satu
kategori untuk perbaikan berkelanjutan)
a. Apakah terdapat sesi konsultasi pekerja dengan pihak P2K3?
b. Bagaimana system pelaksanaanya? (pastikan ada
dokumentasi)
c. Apakah pekerja pernah terlibat dalam memberikan usulan
peningkatan kinerja K3 di tempat kerjanya? Program seperti
apa yang terbentuk? (memastikan pekerja terlibat)
a. Apakah terdapat SOP dalam pelaksanaan konsultasi pekerja
dengan P2K3?
b. Apakah pekerja ikut aktif dalam pelaporan perubahan system
kerja jika memang diadakan?
c. Bagiamana system pelaporannya jika pekerja merasa ada alat ,
bahan yang membahayakan dirinya agar dapat dievaluasi oleh
pihak K3?
a. Apakah perusahaan ini memiliki P2K3?
b. Kapan dibentuk dan apakah ada surat penunjukan secara sah?
Kualifikasi apa yang di tentukan?
a. Siapa ketua dari badan P2K3 yang ada di perusahaan ini?
b. Apakah terdapat susunan pengurus secara sah dan
 tedokumentasikan?
1.4.5 Sekretaris P2K3 adalah a. Siapa sekretaris dari badan P2K3 yang ada di perusahaan ini?
ahli K3 sesuai dengan Jabatan apa yang dipegangnya?
peraturan perundang-
undangan.
1.4.6 P2K3 menitikberatkan a. Apa saja tugas badan P2K3 yang ada di perusahaan ini?
kegiatan pada b. Apa hak, wewenang dan kewajiban badan P2K3 di
pengembangan kebijakan
dan prosedur perusahaan ini?
mengendalikan risiko. c. Prioritas apa yang menjadi sorotan pihak P2K3 dalam
menjalankan tugasnya?