A.

DEFINISI

Acne vulgaris adalah penyakit multifaktorial umum, biasanya sembuh sendiri yang melibatkan
peradangan pada folikel sebaceous wajah dan batang atas (Pharmacoterapy Handbook Edisi 7).

B. PATOFISIOLOGI

1. Empat faktor utama yang terlibat dalam pembentukan lesi jerawat adalah peningkatan
produksi sebum, peluruhan keratinosit, pertumbuhan bakteri, dan peradangan.
2. Peningkatan aktivitas androgen pada masa puber memicu pertumbuhan kelenjar
sebaceous dan peningkatan produksi sebum. Sebum terdiri dari gliserida, ester lilin,
squalene, dan kolesterol. Gliserida dikonversi menjadi asam lemak bebas dan gliserol
oleh lipase, yang merupakan produk Propionibacterium acnes. Asam lemak bebas
mungkin mengiritasi dinding folikel dan menyebabkan peningkatan pergantian sel dan
peradangan.
3. Lesi primer, komedo, terbentuk sebagai akibat dari penyumbatan folikel pilosebaceous.
Kanal folikel melebar, dan produksi sel meningkat. Sebum bercampur dengan sel-sel
longgar berlebih di saluran folikel untuk terbentuk colokan keratin. Ini muncul sebagai
komedo terbuka, atau "komedo" (karena akumulasi melanin). Peradangan atau trauma
pada folikel dapat menyebabkan untuk pembentukan komedo tertutup, atau
"whitehead." Komedo tertutup bisa menjadi lebih besar, lesi inflamasi sekunder akibat
aktivitas P. acnes. P. acnes adalah organisme anaerob penduduk yang berkembang biak
di lingkungan yang diciptakan oleh campuran sebum dan keratinosit yang berlebihan.
Ini dapat memicu lesi jerawat inflamasi dengan memproduksi mediator yang aktif secara
biologis dan mempromosikan pelepasan sitokin proinflamasi
4. Jika dinding folikel rusak atau pecah, isi folikel dapat keluar ke dalam dermis dan hadir
sebagai pustula
5. Faktor utama dalam pengembangan jerawat adalah perubahan pola keratinisasi dalam
folikel. Peningkatan produksi dan peluruhan keratinosit berkorelasi dengan
pembentukan komedo (Pharmacoterapy Handbook Edisi 7).

C. KLASIFIKASI

Selama ini, tidak terdapat standar internasional untuk pengelompokan dan

sistem grading pada acne. Hal ini sering menimbulkan kesulitan dalam pengelompokan

acne. Saat ini, terdapat lebih dari 20 metode yang digunakan untuk mengklasifikasikan

tingkat keparahan acne.

 Klasifikasi acne yang paling ‘lampau’ adalah klasifikasi oleh Pillsburry pada

tahun 1963 yang mengelompokkan acne menjadi 4 skala berdasarkan perkiraan

jumlah, tipe lesi, luas dan kulit yang terlibat (Barratt dkk., 2009).

Berdasarkan keparahan klinis akne vulgaris dibagi menjadi ringan, sedang dan

berat. Klasifikasi dari bagian Ilmu penyakit kulit dan kelamin FKUI / RSUPN Dr. Cipto

Mangunkusomo sebagai berikut : (Djuanda, 2007).

a. Ringan, bila:

- beberapa lesi tidak beradang pada 1 predileksi

- sedikit lesi tidak beradang pada beberapa tempat predileksi

- sedikit tempat beradang pada 1 predileksi.

b. Sedang, bila:

- banyak lesi tidak beradang pada 1 predileksi

- beberapa lesi tidak beradang pada beberapa tempat predileksi

- beberapa lesi beradang pada 1 predileksi.

c. berat, bila:

- banyak lesi tidak beradang pada 1 predileksi.

- banyak lesi beradang pada 1 atau lebih predileksi.

Klasifikasi lainnya yang dinyatakan oleh Plewig dan Kligman (1975) dalam

Djuanda 2010, yang mengelompokkan Acne Vulgaris menjadi:

1. Acne komedonal

a. Grade 1: Kurang dari 10 komedo pada tiap sisi wajah

b. Grade 2: 10-25 komedo pada tiap sisi wajah

c. Grade 3: 25-50 komedo pada tiap sisi wajah

 d. Grade 4: Lebih dari 50 komedo pada tiap sisi wajah

2. Acne papulopustul

a. Grade 1: Kurang dari 10 lesi pada tiap sisi wajah

b. Grade 2: 10-20 lesi pada tiap sisi wajah

c. Grade 3: 20-30 lesi pada tiap sisi wajah

d. Grade 4: Lebih dari 30 lesi pada tiap sisi wajah

3. Acne konglobata

Klasifikasi ASEAN menurut Plewig dan Kligman (1975) dalam buku Acne

Morphogenesis and Treatment dalam Djuanda (2010) acne diklasifikasikan atas tiga

bagian yaitu:

1. Acne Vulgaris dan variannya yaitu acne tropikalis, acne fulminan, pioderma

fasiale, acne mekanika dan lainnya.

2. Acne Venenata akibat kontaktan eksternal dan variannya yaitu acne

kosmetika, acne pomade, acne klor, acne akibat kerja, dan acne diterjen.

3. Acne komedonal akibat agen fisik dan variannya yaitu solar comedones dan

acne radiasi (sinar X, kobal).

D. TERAPI NONFARMAKOLOGI

1. Membersihkan kulit permukaan dengan sabun dan air memiliki efek yang relatif kecil
jerawat karena memiliki dampak minimal dalam folikel.
2. Menggosok kulit atau mencuci muka secara berlebihan belum tentu membuka atau
membersihkan pori-pori dan dapat menyebabkan iritasi kulit.
3. Penggunaan agen pembersih yang lembut dan tidak penting penting untuk menghindari
kulit iritasi dan kekeringan selama beberapa terapi jerawat (Pharmacoterapy Handbook
Edisi 7).

E. FARMAKOTERAPI TOPIKAL

1. Benzoil peroksida
 a. Benzoil peroksida dapat digunakan untuk mengobati jerawat radang yang dangkal. Ini
adalah sebuah antibakteri nonantibiotik yang bersifat bakteriostatik terhadap P. acnes. Ini
terurai pada kulit oleh sistein, membebaskan radikal oksigen bebas yang teroksidasi protein
bakteri. Ini meningkatkan laju sel-sel epitel dan melonggarkan struktur steker folikel,
menghasilkan beberapa derajat comedolytic aktivitas.

b. Sabun, lotion, krim, pencuci, dan gel tersedia dalam konsentrasi 1% hingga 10%. Konsentrasi
10% tidak secara signifikan lebih efektif tetapi mungkin lebih menjengkelkan. Formulasi gel
biasanya paling kuat, sedangkan lotion, krim, dan sabun memiliki potensi lebih lemah.
Preparasi gel berbahan dasar alkohol umumnya menyebabkan lebih banyak kekeringan dan
iritasi.

c. Untuk membatasi iritasi dan meningkatkan toleransi, mulailah dengan potensi rendah
formulasi (2,5%) dan meningkatkan kekuatan (5% hingga 10%) atau frekuensi aplikasi (setiap
hari, setiap hari, lalu dua kali sehari).

d. Pasien harus disarankan untuk menerapkan formulasi yang dipilih untuk mendinginkan,
membersihkan, kulit kering tidak lebih dari dua kali sehari untuk meminimalkan iritasi. Wajar
atau kulit lembab lebih sensitif; pasien harus mengeringkan obat kulit setidaknya 30 menit
setelah dicuci.

e. Efek samping termasuk kekeringan, iritasi, dan dermatitis kontak alergi. Itu dapat
memutihkan atau menghitamkan beberapa kain (mis., pakaian, linen tempat tidur, handuk).

2. Tretinoin

a. Tretinoin (retinoid; asam vitamin A topikal) adalah zat komedolitik itu meningkatkan
pergantian sel di dinding folikel dan mengurangi kekompakan sel, mengarah ke ekstrusi
komedo dan penghambatan komedo baru pembentukan. Ini juga mengurangi jumlah lapisan
sel dalam strata korneum dari sekitar 14 hingga sekitar lima.

b. Tretinoin tersedia dalam larutan 0,05% (paling mengiritasi), 0,01% dan 0,025% gel, dan
0,025%, 0,05%, dan 0,1% krim (paling tidak menyebabkan iritasi).

c. Inisiasi pengobatan dengan krim 0,025% direkomendasikan untuk jerawat ringan di orang
dengan kulit sensitif dan tidak berminyak, gel 0,01% untuk jerawat sedang kulit mudah teriritasi
pada orang dengan kulit berminyak, dan gel 0,025% untuk jerawat sedang pada mereka yang
kulitnya tidak sensitif dan berminyak.

d. Pasien harus disarankan untuk menggunakan obat untuk kulit kering sekitar 30 menit
setelah dicuci untuk meminimalkan eritema dan iritasi. Perlahan-lahan tingkatkan frekuensi
aplikasi dari setiap hari menjadi harian dan kemudian dua kali sehari juga dapat meningkatkan
toleransi.

e. Semburan jerawat mungkin muncul tiba-tiba setelah memulai pengobatan, diikuti

dengan kliring klinis dalam 8 hingga 12 minggu. Setelah kontrol ditetapkan, terapi harus
dilanjutkan pada konsentrasi efektif terendah dan terpanjang Interval efektif yang
meminimalkan eksaserbasi jerawat.

f. Efek samping termasuk iritasi kulit, eritema, mengelupas, dermatitis kontak alergi
(Jarang), dan peningkatan sensitivitas terhadap paparan sinar matahari, angin, dingin, dan
iritasi lainnya.

g. Penggunaan agen antibakteri dengan tretinoin secara bersamaan dapat menurun

keratinisasi, menghambat P. acnes, dan mengurangi peradangan. Rejimen dari benzoil
peroksida setiap pagi dan tretinoin pada waktu tidur dapat meningkat kemanjuran dan menjadi
kurang mengiritasi daripada agen yang digunakan sendiri.

3. Adapalene

a. Adapalene (Differin) adalah retinoid generasi ketiga dengan aktivitas komedolitik,

keratolitik, dan antiinflamasi. Ini tersedia dalam 0,1% gel, krim, solusi alkohol, dan cadangan.
Formulasi gel 0,3% juga tersedia.

b. Adapalene diindikasikan untuk acne vulgaris ringan sampai sedang. Gel 0,1% dapat
digunakan sebagai alternatif untuk tretinoin gel 0,025% untuk mencapai yang lebih baik
toleransi pada beberapa pasien.

c. Pemberian bersama dengan antibiotik topikal atau oral masuk akal untuk bentuk jerawat
sedang.

4. Tazarotene

a. Tazarotene (Tazorac) adalah retinoid asetilen sintetis yang dikonversi menjadi bentuk
aktifnya, asam tazarotenic, setelah aplikasi topikal.

b. Ini digunakan dalam pengobatan vulgaris jerawat ringan dan sedang dan telah aksi
komedolitik, keratolitik, dan antiinflamasi.

c. Produk ini tersedia dalam gel atau krim 0,05% dan 0,1%.
 d. Efek samping terkait-dosis meliputi eritema, pruritus, perih, dan rasa terbakar.

5. Eritromisin

• Eritromisin dalam konsentrasi 1% hingga 4% dengan atau tanpa seng efektif melawan
peradangan jerawat. Produk kombinasi seng dapat meningkatkan penetrasi eritromisin ke
dalam unit pilosebaceous.

• Formulasi eritromisin topikal meliputi gel, lotion, larutan, dan bantalan sekali pakai yang
biasanya diterapkan dua kali sehari.

• Pengembangan resistensi P. acnes terhadap eritromisin dapat dikurangi dengan terapi

kombinasi dengan benzoil peroksida.

Klindamisin

• Klindamisin menghambat P. acnes dan memberikan aktivitas komedolitik dan antiinflamasi.

• Tersedia dalam konsentrasi 1% atau 2% dalam gel, lotion, larutan, busa, dan formulasi pad
sekali pakai dan biasanya diterapkan dua kali sehari. Kombinasi dengan benzoil peroksida
meningkatkan kemanjuran.

Asam Azelaic

• Asam azelaic (Azelex) memiliki aktivitas antibakteri, antiinflamasi, dan datangdolitik.

• Asam azelaic berguna untuk jerawat ringan hingga sedang pada pasien yang tidak mentolerir
benzoil peroksida. Ini juga berguna untuk hiperpigmentasi pascainflamasi karena memiliki sifat
mencerahkan kulit.

• Tersedia dalam krim 20% dan formulasi 15% gel, yang biasanya dioleskan dua kali sehari pada
kulit bersih dan kering.

• Meskipun jarang terjadi, pembakaran sementara ringan, pruritus, menyengat, dan

kesemutan dapat terjadi.

Asam Salisilat, Belerang, dan Resorcinol

• Asam salisilat, belerang, dan resorsinol adalah terapi topikal lini kedua. Mereka adalah
keratolitik dan agen antibakteri ringan. Asam salisilat memiliki aksi komedolitik dan
antiinflamasi.

• Setiap agen telah diklasifikasikan sebagai aman dan efektif oleh penasihat FDA panel.
Beberapa kombinasi mungkin sinergis (mis., Sulfur dan resorsinol).
 • Keratolitik mungkin kurang mengiritasi daripada benzoil peroksida dan tretinoin, tetapi
mereka bukan agen komedolitik yang efektif.

• Kerugian termasuk bau yang diciptakan oleh hidrogen sulfida pada reaksi sulfur dengan kulit,
skala cokelat dari resorsinol, dan (jarang) salisilisme dari penggunaan jangka panjang dari asam
salisilat konsentrasi tinggi pada kadar tinggi kulit permeabel (meradang atau terkelupas)
(Pharmacoterapy Handbook Edisi 7).

F. FARMAKOTERAPI SISTEMIK

Isotretinoin

• Isotretinoin (Accutane) mengurangi produksi sebum, mengubah komposisi sebum,

menghambat pertumbuhan P. acnes dalam folikel, menghambat peradangan, dan mengubah
pola keratinisasi dalam folikel.

• Ini adalah pengobatan pilihan untuk jerawat nodulocystic parah. Dapat digunakan di pasien
yang gagal dalam pengobatan konvensional dan juga mereka yang gagal jerawat parut, jerawat
kambuh kronis, atau jerawat yang berhubungan dengan tekanan psikologis yang parah.

• Pedoman dosis berkisar dari 0,5 hingga 1 mg / kg / hari, tetapi dosis kumulatif diambil selama
kursus pengobatan mungkin menjadi faktor utama yang mempengaruhi hasil jangka panjang.
Hasil optimal biasanya dicapai dengan dosis kumulatif 120 hingga 150 mg / kg.

• Kursus 5 bulan sudah cukup untuk sebagian besar pasien. Atau, dosis awal 1 mg / kg / hari
selama 3 bulan, kemudian dikurangi menjadi 0,5 mg / kg / hari dan, jika mungkin, menjadi 0,2
mg / kg / hari selama 3 hingga 9 bulan lagi dapat mengoptimalkan hasil terapeutik.

• Efek samping sering terjadi dan sering berkaitan dengan dosis. Sekitar 90% pasien
mengalami efek mukokutan; pengeringan mulut, hidung, dan mata adalah paling umum.
Cheilitis dan deskuamasi kulit terjadi pada lebih dari 80% kasus pasien. Konjungtiva dan
mukosa hidung lebih jarang terkena. Efek sistemik termasuk peningkatan sementara serum
kolesterol dan trigliserida, peningkatan creatine kinase, hiperglikemia, fotosensitifitas,
pseudotumor cerebri, jaringan granulasi berlebih, hepatomegali dengan hati abnormal tes
cedera, kelainan tulang, artralgia, kekakuan otot, sakit kepala, dan insiden teratogenisitas yang
tinggi. Pasien harus dikonseling tentang dan disaring untuk depresi selama terapi, meskipun
hubungan sebab akibat.

Terapi isotretinoin masih kontroversial.

• Karena teratogenisitas, kontrasepsi diperlukan pada pasien wanita mulai 1 bulan sebelum
terapi, berlanjut sepanjang perawatan, dan hingga 3 bulan setelah penghentian terapi. Semua
pasien menerima isotretinoin harus berpartisipasi dalam program iPLEDGE, yang mensyaratkan
tes kehamilan dan jaminan oleh resep dan apoteker bahwa mereka akan mengikuti prosedur
yang diwajibkan.

Agen Antibakteri Lisan

• Eritromisin memiliki khasiat yang mirip dengan tetrasiklin, tetapi menginduksi lebih tinggi
tingkat resistensi bakteri. Resistansi dapat dikurangi dengan kombinasi terapi dengan benzoil
peroksida. Eritromisin dapat digunakan untuk pasien yang memerlukan antibiotik sistemik
tetapi tidak dapat mentoleransi tetrasiklin, atau mereka yang memperoleh resistensi bakteri
terhadap tetrasiklin. Dosis yang biasa adalah 1 g / hari dengan makanan untuk meminimalkan
intoleransi GI.

• Azitromisin adalah alternatif yang aman dan efektif untuk tingkat sedang hingga berat
jerawat radang. Waktu paruh yang panjang memungkinkan dosis tiga seminggu sekali.

• Tetrasiklin menghambat P. acnes, mengurangi jumlah keratin dalam sebaceous folikel, dan
memiliki sifat antiinflamasi (menghambat kemotaksis, fagositosis, aktivasi komplemen, dan
imunitas yang diperantarai sel). Kelemahan pada tetrasiklin termasuk hepatotoksisitas dan
kecenderungan infeksi (mis., kandidiasis vagina). Efek samping lainnya termasuk gangguan GI,
fotosensitifitas, perubahan warna gigi pada anak-anak, dan penghambatan kerangka
pertumbuhan janin yang sedang berkembang. Tetrasiklin tidak boleh digabungkan dengan
retinoid sistemik karena peningkatan risiko hipertensi intrakranial.

✓ Tetrasiklin adalah agen yang paling murah di kelas ini dan sering diresepkan untuk terapi
awal pada acne vulgaris sedang sampai parah. SEBUAH Dosis awal umum adalah 500 mg dua
kali sehari diberikan 1 jam sebelum makan; setelah 1 atau 2 bulan ketika peningkatan ditandai
diamati, dosis dapat dikurangi menjadi 500 mg setiap hari selama 1 atau 2 bulan lagi.
Tetrasiklin administrasi harus dipisahkan dari makanan dan produk susu.

✓ Doxycycline biasanya digunakan untuk acne vulgaris sedang sampai parah. Itu lebih efektif
dan menghasilkan resistensi kurang dari tetrasiklin. Itu dosis awal adalah 100 atau 200 mg
setiap hari, diikuti oleh 50 mg setiap hari sebagai dosis pemeliharaan setelah perbaikan terlihat.
Doksisiklin dapat diberikan dengan makanan, tetapi lebih efektif bila diminum 30 menit
sebelum makan.

✓ Minocycline juga biasa digunakan untuk jerawat sedang hingga parah vulgaris. Ini lebih
efektif daripada tetrasiklin. Dosisnya mirip dengan doksisiklin (100 mg / hari atau 50 mg dua
kali sehari) dan tanpa batas dasar pada pasien tertentu. Minocycline memiliki efek samping
yang paling banyak dilaporkan efek dari tetrasiklin, beberapa di antaranya mungkin serius.
 • Trimethoprim-sulfamethoxazole (atau trimethoprim saja) adalah lini kedua agen oral yang
dapat digunakan untuk pasien yang tidak mentoleransi dan tetrasiklin eritromisin atau dalam
kasus resistensi terhadap antibiotik ini. Dosis dewasa adalah biasanya 800 mg sulfametoksazol
dan 160 mg trimetoprim dua kali sehari.

• Penggunaan klindamisin dibatasi oleh diare dan risiko kolitis pseudomembran.

Kontrasepsi oral
• Kontrasepsi oral yang mengandung estrogen dan progestin digunakan sebagai
pengobatan alternatif untuk jerawat sedang pada wanita. Agen kontrasepsi Saat ini,
FDA yang disetujui untuk indikasi ini termasuk yang tidak termaafkan dengan etinil
estradiol dan norethindrone asetat dengan etinil estradiol (Pharmacoterapy Handbook
Edisi 7).

G. KASUS :

J.H. Adalah seorang wanita afrika-amerika berusia 23 tahun dengan warna kulit coklat sedang
telah mengalami jerawat vulgaris selama 10 tahun terakhir. Selama ini dia telah mencoba
beberapa obat. Benzyl proksida agak membantu tetapi bahkan konsentrasi rendah
menyebabkan iritasiberlebihan. Dia juga menggunakan eritromisin topokal dan clindamisin
dengan sedikit perbaikan klinis. Tetrasiklin oral cukup membantu tetapi menyebabkan sering
mengalami infeksi jamur. Setahun yang lalu dia mulai menggunakan Yaz untuk kontrasepsi dan
dan telah memperhatikan peningkatan jerawatnya juga, namun dia masih memiliki sekitar 20
komedo tebuka dan tertutup didahinya, pipi dan dagunya. Dia memiliki 2 papulamdihidunhnya
dan 1 papula disepanjang garis rahang. Kekhawatiranbesar JH adalah baahwa lesi
membutuhkan waktu selamyaa untuk membersihkannya sepenuhnyaaa, dia menunjukan 8
makula yang mengalami hiperpigmentasi dipipinya dan dahi di lokasi lesi yang sembuh selama 6
bulan terakhir.