Syok Kardiogenik

Ashit V. Hegde dan Khusrav Bajan

Seorang pasien pria berusia 55 tahun dirawat di rumah sakit dengan riwayat nyeri dada
selama sekitar 3 jam. Dia mengantuk, ekstremitas dingin, dan tekanan darahnya 84/60
mmHg. Elektrokardiogramnya menunjukkan infark miokard ST elevasi anterior luas.
Penatalaksanaan sindrom koroner akut dan komplikasinya semakin sering di protokol..
Implementasi tepat waktu dari protokol ini terutama pada pasien dengan syok
merupakan yang utama karena " ". Syok kardiogenik menjadi penyebab
kematian 30 hari dalam kisaran 30-40%

Langkah 1: Segera resusitasi

 Pasien dengan syok kardiogenik yang berkepanjangan perlu diberi ventilasi
meskipun parameter oksigenasi normal untuk mengurangi konsumsi oksigen
oleh otot-otot pernapasan dan pemanfaatan curah jantung yang rendah oleh
organ vital.
 Gunakan obat penenang yang cenderung memperburuk hipotensi selama
intubasi, yaitu, etomidate, ketamine, dan fentanyl.
 Pada pasien yang secara klinis tidak mengalami gagal jantung, resusitasi cairan
hati-hati dengan pemantauan hemodinamik yang tepat harus dimulai.

Langkah 2: Ambil riwayat fokus dan pemeriksaan fisik cepat untuk membedakan
penyebab nyeri dada dengan syok
 Acute myocardial infarction (AMI)
 Pulmonary embolism
 Pneumothorax
 Pericardial tamponade
 Acute dissection of the aorta
 Esophageal perforation
 Pneumonia

Langkah 3: Segera selidiki untuk memastikan syok kardiogenik

 Enzim jantung (Trop T, Trop I, CPK MB)
 EKG - secara berkala
 Echocardiogram (ECG) 2 dimensi
Langkah 4: Pastikan penyebab syok kardiogenik (Tabel 20.1)
 Infark Miokard Akut yang rumit adalah penyebab paling umum dari syok
kardiogenik

Tabel 20.1 Penyebab syok kardiogenik

Langkah 5: Memulai penatalaksanaan medis

 Aspirin: 160–325 mg aspirin terlarut atau yang dapat kunyah harus diberikan,
tetapi keputusan untuk memberikan clopidogrel harus dilakukan hanya setelah
angiografi (dalam kasus pasien membutuhkan Coronary Artery Bypass Graft
[CABG]).
 Trombolisis: Pada kondisi hipotensi, obat trombolitik mungkin tidak mencapai
pembuluh koroner. Terapi trombolitik karena itu tidak terlalu efektif pada syok
kardiogenik yang sudah ada. Pertimbangkan trombolisis hanya jika intervensi
perkutan primer (PCI) tidak mungkin dilakukan segera. Obat trombolitik lebih
efektif jika diberikan setelah tekanan darah meningkat (lebih disukai setelah
penggunaan pompa balon intra-aorta [IABP]).

Langkah 6: Inisiasi penatalaksanaan hemodinamik (lihat Bab 18)

  Garis vena sentral lebih disukai di bawah panduan ultrasound untuk menghindari
tusukan arteri dan garis intra-arteri (lebih disukai radial) harus segera
dimasukkan.
 Penggunaan kateter arteri pulmonalis adalah opsional.
 Output urin harus dipantau setiap jam.
 Echo 2D yang mendesak adalah keharusan untuk menyingkirkan penyebab syok
mekanis (ruptur otot papiler, defek septum ventrikel akut, ruptur dinding bebas,
dan tamponade perikardial). Echo 2D juga memberikan gambaran tentang fraksi
ejeksi ventrikel kiri (LVEF) dan tekanan pengisian ventrikel kiri (LV).
 Bolus cairan dapat diberikan secara hati-hati pada sebagian besar pasien
dengan syok kardiogenik. Bahkan pasien dengan edema paru mungkin
mengalami penurunan volume intravaskular karena ada redistribusi cairan dari
kompartemen intravaskular ke dalam alveolus. Bolus cairan ini harus dipandu
dengan hati-hati dengan sering melakukan pemeriksaan fisik dan pemantauan
tekanan intravaskular.
 Sebagian besar pasien juga membutuhkan vasopressor dan inotrop. Dosis
paling sedikit dari obat-obatan ini diperlukan untuk mempertahankan perfusi
yang memadai untuk jaringan harus digunakan. Dobutamine (2,5-10 mcg / Kg /
mnt) adalah inotrop pilihan pada pasien dengan TD lebih dari 80 mmHg.
Levosimendan, suatu inotrop kalsium sensitizer, juga semakin banyak digunakan
dalam syok kardiogenik karena memiliki efek yang relatif lebih sedikit pada
peningkatan konsumsi oksigen oleh miokardium. Dopamin (5–20 mcg / Kg /
mnt) digunakan jika TD kurang dari 80 mmHg atau jika TD pasien turun lebih
jauh dengan dobutamin. Ada semakin banyak bukti bahwa banyak pasien
dengan syok kardiogenik mengalami vasodilatasi yang tidak tepat karena
respons inflamasi. Noradrenalin (atau vasopresin) dapat dicoba pada pasien
yang tidak merespon pengobatan dopamin / dobutamin.

Langkah 7: Pertimbangkan memasukkan IABP (lihat Bab 101)

 Insersi awal IABP membantu untuk mendukung sirkulasi koroner dan otak.
 Ini bertindak sebagai jembatan untuk prosedur revaskularisasi jantung,
penyisipan alat bantu mekanis lainnya, atau transplantasi jantung.
 Dalam kasus miokard tertetu, memakan waktu sementara tindakan terapeutik
lainnya berlaku.

Langkah 8: Pertimbangkan revaskularisasi koroner

 Harus dilakukan kateterisasi jantung kiri dan revaskularisasi, jika anatomi
koroner cocok, harus dilakukan.
  PCI primer tepat waktu adalah mode reperfusi yang lebih disukai pada pasien
dengan syok kardiogenik yang memperburuk AMI.
 Hidrasi yang tepat dan N-acetylcysteine (600 mg b.i.d selama 3 hari) harus
diberikan untuk mencegah nefropati yang diinduksi kontras karena pasien ini
berisiko mengalami cedera ginjal akut (AKI).
 CABG yang mendesak diindikasikan pada pasien dengan anatomi koroner yang
tidak menguntungkan untuk PCI.
 Studi syok menunjukkan penurunan 13% dalam kematian pada pasien dengan
syok kardiogenik yang ditugaskan untuk revaskularisasi awal (PCI primer atau
CABG).
 Meskipun revaskularisasi harus dilakukan sedini mungkin, ada manfaat
kelangsungan hidup hingga 48 jam setelah infark miokard dan dalam waktu 18
jam dari onset syok.

Langkah 9: Kelola situasi tertentu

Komplikasi mekanis
Infark ventrikel kanan (RV)
Tamponade perikardial
Komplikasi mekanik infark miokard, termasuk pecahnya
septum ventrikel, dinding bebas, atau otot papiler, perlu
koreksi bedah segera (setelah stabilisasi sementara
dengan IABP).
Pasien dengan disfungsi RV dan syok membutuhkan
tekanan pengisian sisi kanan yang memadai untuk
mempertahankan curah jantung. Namun, terapi cairan
yang terlalu tinggi dapat lebih membahayakan dengan
terlalu banyak menggunakan RV dan mengurangi
pengisian LV. Tekanan RV-end diastolik 10–15 mmHg
adalah optimal. Jika pasien tetap hipotensi terlepas dari
terapi cairan yang masuk akal, inotrop dan IABP
diindikasikan.
Ini adalah penyebab yang tidak umum tetapi cepat dapat
dibalikkan dari syok kardiogenik. Keberadaannya harus
secara aktif dicari dalam semua kasus syok oleh echo
samping tempat tidur mencari bukti kompresi diastolik sisi
kanan jantung. Perikardiosentesis segera bisa
menyelamatkan jiwa. Bolus cairan dan vasopresor dapat
digunakan sebagai metode sementara.

Langkah 10: Pertimbangkan terapi penyelamatan pada syok refraktori

 Perangkat bantuan ventrikel kiri (LVAD) yang ditempatkan dengan pembedahan
atau perkutan harus dipertimbangkan pada pasien yang refrakter terhadap terapi
medis dan IABP.
 Ini harus dilembagakan lebih awal sebelum kerusakan organ ireversibel terjadi
untuk bekerja sebagai "jembatan" sebelum terapi definitif seperti transplantasi
jantung tersedia.
 Alat bantu ekstrakorporeal semakin banyak digunakan di ICU sebagai jembatan
untuk terapi definitif (Gbr. 20.1).
Bacaan yang disarankan
1. Toplin S, Ginsberg F, Parillo JE. Cardiogenic shock. Crit Care Med. 2008:36(1
Suppl):S66-74
2. Hollenberg SM. Cardiogenic chock. Crit Care Clin. 2001;17(2):391-410
A comprehensive review article on the subject
3. Hochman JS, Sleeper L. Early revascularization in acute myocardial infarction
complicated by cardiogenic shock. SHOCK investigators. N Engl J Med.
1993;341(9):625-34
In patients with cardiogenic shock, emergency revascularization did not
significantly reduce overall mortality at 30 days. However, after 6 months, there
was a significant survival benefit.
 Syok Kardiogenik

Syok dini didignosis Echocardiogram syok onset

presentasi rumah sakit tertunda untuk menyingkirkan
kemungkinan kerusakan
mekanis
Terapi fibrinolitik jika semua
berikut ini ada:

1 Lebih besar dari 90 menit ke Atur transfer cepat ke

IABP pusat yang mampu
PCI
melakukan invasi
2 Kurang dari 3 jam setelah
onset STEMI

3 Tidak ada kontraindikasi

Kateterisasi jantung
Atur transfer cepat ke pusat dan angiografi koroner
yang mampu melakukan
prosedur invasif

1-2-vessel Moderate 3- Severe 3- Left main

CAD vessel CAD vessel CAD CAD

Cannot be Immediate
PCI PCI
performed CABG

Staged Staged CABG

multivissel PCI

Gambar 20.1 Syok Kardiogenik