BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI VERTEBRAE

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang terganggu
pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh.
Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.
Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut: 1,2

a. Cervicales (7)
b. Thoracicae (12)
c. Lumbales (5)
d. Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
e. Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Gambar: Pembagian Regio dari Columna Vertebralis

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2
bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi),
dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior
tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang

17
menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae
antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan.
Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama
lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum
longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior. Diskus invertebralis menyusun
seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal,
tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan
shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nukleus
pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,
memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang
diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis. Diskus intervertebralis
menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini
berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber).

18
 Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

a. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

1) Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilangkonsentris
mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per
(coiled spring)
2) Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
3) Daerah transisi
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada
ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan
mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

b. Nucleus Pulposus
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long
chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis.
Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.
Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan
bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan
penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus
sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena: Daerah lumbal, khususnya
daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75%
berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan
ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan

19
pada sendi L5-S1. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior  hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang
paling sering adalah postero lateral. Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun
nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian
peka nyeri adalah:

a. Lig. Longitudinale anterior

b. Lig. Longitudinale posterior
c. Corpus vertebra dan periosteumnya
d. Articulatio zygoapophyseal
e. Lig. Supraspinosum
f. Fasia dan otot

3.2 DEFINISI
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui
robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau
mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

HNP mempunyai banyak sinonim antara lain : Hernia Diskus Intervertebralis, Ruptur Disc,
Slipped Disc, Prolapsed Disc dan sebagainya.3

3.3 EPIDEMIOLOGI
20
 Prevalensi HNP berkisar antara 1 – 2 % dari populasi. Usia yang paling sering adalah
usia 30 – 50 tahun. Pada penelitian HNP paling sering dijumpai pada tingkat L4-L5; titik
tumpuan tubuh di L4-L5-S1. Penelitian Dammers dan Koehler pada 1431 pasien dengan herniasi
diskus lumbalis, memperlihatkan bahwa pasien HNP L3-L4 secara bermakna dari usia tua
dibandingkan dengan pasien HNP L4-L5.1
HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah yang penting. dan
merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama. Inside HNP di Amerika Serikat adalah
sekitar 5% orang dewasa. Kurang lebih 60-80% individu pernah mengalami nyeri punggung
dalam hidupnya. Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika
Serikat dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37% insidens tertinggi dijumpai pada usia
45-60 tahun. Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah mengganggu aktivitas sehari-
hari pada 40% penderita dan menyebabkan gangguan tidur pada 20% penderita akan mencari
pertolongan medis, dan 25% diataranya perlu rawat inap untuk evaluasi lebih lanjut. 1

3.4 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :4,5

a. Proses degeneratif diskus intervertebralis (usia 30-50 tahun).

b. Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
c. Trauma berat atau terjatuh
d. Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi dalam
waktu lama.
e. Posisi tubuh
f. Struktur tulang belakang.
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :3

a. Umur: Semakin bertambah umur risiko makin tinggi. Usia merupakan faktor utama
terjadinya HNP karena annulus fibrosus lama kelamaan akan hilang elastisitasnya
sehingga menjadi kering dan keras, menyebabkan annulus fibrosus mudah berubah
bentuk dan ruptur.

21
 b. Jenis kelamin: Pria lebih sering terkena HNP dibandingkan wanita (2:1), hal ini terkait
pekerjaan dan aktivitas yang dilakukan pada pria cenderung ke aktifitas fisik yang
melibatkan columna vertebralis.
c. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya: Terutama trauma yang memberikan
stress terhadap columna vertebralis, seperti jatuh
Faktor risiko yang dapat dirubah : 3

a. Pekerjaan dan aktivitas

Duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering
membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan
pada vibrasi yang konstan seperti supir.

b. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat
dalam jangka waktu yang lama.
c. Merokok
Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap
nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

d. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain
pada punggung bawah.

3.5 KLASIFIKASI
Klasifikasi HNP adalah sebagai berikut:5,7,8
a. Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi
perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang.
Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong
ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi,
nucleus menonjol keluar sampai anulus dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis
vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah
anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka
mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.

22
 b. Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma
vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot
leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini
melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan
C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf.
Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu
pada kerusakan kulit.

c. Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri
dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan
melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang
serangannya mendadak dengan paraparese. Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal
masih jarang terjadi (menurut love dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan
penonjolan sendi). Pada empat thorakal paling bawah atau tempat yang paling sering
mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang
paling utama.

3.6 PATOFISIOLOGI
1. Proses Degenaratif
Diskus intervertebralis tersusun atas jaringan fibrokartilago yang berfungsi sebagai shock
absorber, menyebarkan gaya pada kolumna vertebralis dan juga memungkinkan gerakan antar
vertebra. Kandungan air diskus berkurang dengan bertambahnya usia (dari 90% pada bayi
sampai menjadi 70% pada orang usia lanjut). Selain itu serabut-serabut menjadi kasar dan
mengalami hialinisasi yang ikut membantu terjadinya perubahan ke arah herniasi nukleus
pulposus melalui anulus dan menekan radiks saraf spinal. Pada umumnya hernia paling mungkin
terjadi pada bagian kolumna vertebralis dimana terjadi peralihan dari segmen yang lebih mobil
ke yang kurang mobil (perbatasan lumbosakral dan servikotolarak).

23
2. Proses Traumatik
Dimulainya degenerasi diskus mempengaruhi mekanika sendi intervertebral, yang dapat
menyebabkan degenerasi lebih jauh. Selain degenerasi, gerakan repetitive, seperti fleksi,
ekstensi, lateral fleksi, rotasi, dan mengangkat beban dapat memberi tekanan abnormal pada
nukleus. Jika tekanan ini cukup besar sampai bisa melukai annulus, nucleus pulposus ini
berujung pada herniasi. Trauma akut dapat pula menyebabkan herniasi, seperti mengangkat
benda dengan cara yang salah dan jatuh.
Hernia Nukleus Pulposus terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan herniasinya,
dimana ekstrusi dan sequestrasi merupakan hernia yang sesungguhnya, yaitu:
1. Protrusi diskus intervertebralis: nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan
annulus fibrosus.

2. Prolaps diskus intervertebral: nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran anulus fibrosus.

3. Extrusi diskus intervertebral: nukleus keluar dan anulus fibrosus dan berada di bawah
ligamentum, longitudinalis posterior.

4. Sequestrasi diskus intervertebral: nukleus telah menembus ligamentum longitudinalis posterior

Gambar: Grading dari Hernia Nucleus Pulposus

Nukleus pulposus yang mengalami herniasi ini dapat menekan nervus di dalam medulla
spinalis jika menembus dinding diskus (annulus fibrosus); hal ini dapat menyebabkan nyeri, rasa
tebal, rasa keram, atau kelemahan. Rasa nyeri dari herniasi ini dapat berupa nyeri mekanik, yang
berasal dari diskus dan ligamen; inflamasi, nyeri yang berasal dari nucleus pulposus yang
ekstrusi menembus annulus dan kontak dengan suplai darah; dan nyeri neurogenik, yang berasal
dari penekanan pada nervus.1,2,3

3.7 MANIFESTASI KLINIS

24
 Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi
kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah
postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai
dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan
nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. 2,3,5

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh.
masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang
punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana
saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki. 5

Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa menyebarsepanjang
panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang Ischialgia, yaitu suatu
kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit.
Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-
otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus
(HNP), dan lain sebagainya.6

Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke
tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum, sakit
nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan,
berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan
dengan menekuk punggung atau duduk.

25
 Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : 2,3,5,7

a. Nyeri punggung bawah.

b. Nyeri daerah bokong.
c. Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.
d. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan
dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf
mana yang terjepit.
e. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama
banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.
f. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin
akibat bertambahnya tekanan intratekal.
g. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan
bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan
hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR).
h. Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan
fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan
pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.
i. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang
sehat.

3.8 DIAGNOSIS
3.8.1 ANAMNESIS
Anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya. Pertanyaan itu
berupa kapan nyeri terjadi, frekuensi, dan 10 intervalnya; lokasi nyeri; kualitas dan sifat nyeri;
penjalaran nyeri; apa aktivitas yang memprovokasi nyeri; memperberat nyeri; dan meringankan
nyeri. Selain nyerinya, tanyakan pula pekerjaan, riwayat trauma.
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong,
paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti jalannya N.
Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.

26
a. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah (sifat
nyeri radikuler).
b. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.
c. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara dua krista iliaka).
d. Nyeri Spontan
e. Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat,
sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.1,2,7,8

3.8.2 PEMERIKSAAN NEUROLOGI

Untuk memastikan bahwa nyeri yang timbul termasuk dalam gangguan saraf. Meliputi
pemeriksaan sensoris, motorik, reflex.5,6
a. Pemeriksaan sensoris, pada pemeriksaan sensoris ini apakah ada gangguan sensoris, dengan
mengetahui dermatom mana yang terkena akan dapat diketahui radiks mana yang terganggu.

b. Pemeriksaan motorik, apakah ada tanda paresis, atropi otot.

c. Pemeeriksaan reflex, bila ada penurunan atau refleks tendon menghilang, misal APR menurun
atau menghilang berarti menunjukkan segmen S1 terganggu.

Adapun tes yang dapat dilakukan untuk diagnosis HNP adalah: 5,6
1. Pemeriksaan range of movement (ROM)
Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara aktif oleh penderita sendiri maupun secara pasif oleh
pemeriksa. Pemeriksaan ROM ini memperkirakan derajat nyeri, function laesa, atau untuk
memeriksa ada/ tidaknya penyebaran rasa nyeri.
3. Straight Leg Raise (Laseque) Test:
Tes untuk mengetaui adanya jebakan nervus ischiadicus. Pasien tidur dalam posisi supinasi dan
pemeriksa memfleksikan panggul secara pasif, dengan lutut dari tungkai terekstensi maksimal.
Tes ini positif bila timbul rasa nyeri pada saat mengangkat kaki dengan lurus, menandakan ada
kompresi dari akar saraf lumbar.
4. Lasegue Menyilang

27
Caranya sama dengan percobaan lasegue, tetapi disini secara otomatis timbul pula rasa nyeri
ditungkai yang tidak diangkat. Hal ini menunjukkan bahwa radiks yang kontralateral juga turut
tersangkut.
5. Tanda Kerning
Pada pemeriksaan ini penderita yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian
panggung sampai membuat sudut 90 derajat. Selain itu tungkai bawah diekstensikan pada
persendian lutut. Biasanya kita dapat melakukan ekstensi ini sampai sudut 135 derajat, antara
tungkai bawah dan tungkai atas, bila terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum tercapai sudut ini,
maka dikatakan tanda kerning positif.
6. Ankle Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada tendon Achilles. Jika tidak terjadi dorsofleksi pada kaki, hal ini
mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L5-S1.
7. Knee-Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak terjadi ekstensi pada lutut, hal ini
mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L2-L3-L4.

3.8.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada HNP adalah sebagai berikut:7,8,9
a. Darah rutin : tidak spesifik
b. Urine rutin : tidak spesifik
c. Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan
kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.
d. Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila
operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi
diskus. Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam columna
spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga pada X-ray dapat nampak
adanya penyumbatan atau hambatan kanalis spinalis
e. Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai
penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif,  dan tumor
spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan

28
 suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot
paravertebral.
f. X-Ray. Tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara akurat. Nucleus
pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan tidak dapat mengkonfirmasikan herniasi
diskus maupun jebakan akar saraf. Namun, X-Ray dapat memperlihatkan kelainan pada
diskus dengan gambaran penyempitan celah atau perubahan alignment dari vertebra.
g. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif  bila vertebra dan level neurologis telah
jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
h. MRI (akurasi 73-80%) Merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat
struktur columna vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak herniasi. Biasanya
sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli
bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan
diskus mana yang paling terkena.

Gamba: MRI dari columna vertebralis normal (kiri) dan mengalami herniasi (kanan)
i. MRI  sangat berguna bila:
 vertebra dan level neurologis belum jelas
 kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
 untuk menentukan  kemungkinan herniasi diskus post operasi
 kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
j. Elektromyografi. Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk mengidentifikasi
kerusakan nervus.

29
3.9 DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari HNP adalah sebagai berikut:1
a. Spondylolisthesis
Spondylolisthesis adalah kondisi dari spine dimana salah satu dari vertebra tergelinci kedepan
dari satu vertebra pada lainnya dirujuk sebagai anterolisthesis dan tergelincir kebelakan
dirujuk sebagai retrolisthesi.

b. Spondylosis
Pada spondylosis terjadi degenerasi dari discus intervertebralis dimana tulang dan ligament
ditulang penipisan akibat pemakaian terus menerus , sehingga menyebabkan penyempitan
ruang diskus dan timbulnya osteofit, pada umunya bersifat degeneratif atau timbul akibat
mikrotrauma yang terus menerus.
c. Neoplasma
Neoplasma adalah massa jaringan abnormal akibat neoplasi, yaitu proses pertumbuhan dan
perkembangan jaringan tubuh yang abnormal, yang tumbuh aktif dengan system otonom
(tidak terkendali). Jaringan yang mengalami neoplasi tersusun oleh sel-sel yang berasal dari
jaringan tubuh itu sendiri.

3.10 PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada HNP adalah sebagai berikut:2,4,5,6,9,10

3.10.1 TERAPI KONSERVATIF

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik
pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Perawatan
utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan
anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan
sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus
mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.

30
A). Terapi Non Farmakologis
1. Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal,
lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot
melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah
baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung
bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan
memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.
2. Latihan dan modifikasi gaya hidup
Berat badan yang berlebihan harus diturunkan karena akan memperberat tekanan
ke punggung bawah. Program diet dan latihan penting untuk mengurangi NPB pada
pasein yang mempunyai berat badan berlebihan. Direkomendasikan untuk memulai
latihan ringan tanpa stres secepat mungkin. Endurance exercisi latihan aerobit yang
memberi stres minimal pada punggung seperti jalan, naik sepeda atau berenang dimulai
pada minggu kedua setelah awaitan NPB. Conditional execise yang bertujuan
memperkuat otot punggung dimulai sesudah dua minggu karena bila dimulai pada awal
mungkin akan memperberat keluhan pasien. Latihan memperkuat otot punggung dengan
memakai alat tidak terbukti lebih efektif daripada latihan tanpa alat.
3. Terapi fisik
 Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti
bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan
tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan
penyembuhan.

 Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. 
keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema.
Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

31
 Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk
mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga
korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.

 Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal  punggung seperti jalan
kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan.
Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas
sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan
tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

 Proper body mechanics

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah
terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung
adalah sebagai berikut:

1) Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan
lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
2) Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat
tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke
posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu
posisi berdiri.
3) Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi
panggul.
4) Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan
diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
5) Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,
punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan
punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang
diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

32
 6) Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki
harus berubah posisi secara bersamaan.
7) Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc
duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat
bangkit.

B). Terapi Farmakologis

a. Analgetik dan NSAID ( Non Steroid Anti Inflamation Drug)
Obat ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi sehingga
mempercepat kesembuhan. Contoh analgetik : paracetamol, Aspirin Tramadol. NSAID :
Ibuprofen, Natrium diklofenak, Etodolak, Selekoksib.
b. Obat pelemas otot (muscle relaxant). Bermanfaat bila penyebab NPB adalah spasme
otot. Efek terapinya tidak sekuat NSAID, seringkali di kombinasi denganNSAID. Sekitar
30% memberikan efek samping mengantuk. Contoh Tinazidin, Esperidone dan
Carisoprodol.
c. Opioid
Obat ini terbukti tidak lebih efektif daripada analgetik biasa yang jauh lebih aman.
Pemakaian jangka panjang bisa menimbulkan toleransi dan ketergantungan obat.
d. Kortikosteroid oral
Pemakaian kortikosteroid oral masih kontroversi. Dipakai pada kasus HNP yang berat dan
mengurangi inflamasi jaringan.
e. Anelgetik ajuvan
Terutama dipakai pada HNP kronis karena ada anggapan mekanisme nyeri pada HNP
sesuai dengan neuropatik. Contohnya : amitriptilin, Karbamasepin, Gabapentin.
f. Suntikan pada titik picu
Cara pengobatan ini dengan memberikan suntikan campuran anastesi lokal dan
kortikosteroid ke dalam jaringan lunak/otot pada titik picu disekitar tulang punggung.
Cara ini masih kontroversi. Obat yang dipakai antara lain lidokain, lignokain,
deksametason, metilprednisolon dan triamsinolon.

3.10.2 TERAPI OPERATIF

33
 Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri
dan gangguan fungsi akan hilang. Terapi operatif pada pasien dilakukan jika:

a. Pasien mengalami HNP grade 3 atau 4.

b. Tidak ada perbaikan lebih baik, masih ada gejala nyeri yang tersisa, atau ada gangguan
fungsional setelah terapi konservatif diberikan selama 6 sampai 12 minggu.

c. Terjadinya rekurensi yang sering dari gejala yang dialami pasien menyebabkan keterbatasan
fungsional kepada pasien, meskipun terapi konservatif yang diberikan tiap terjadinya
rekurensi dapat menurunkan gejala dan memperbaiki fungsi dari pasien.

d. Terapi yang diberikan kurang terarah dan berjalan dalam waktu lama.
e. Defisit neurologik memburuk.
f. Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
g. Paresis otot tungkai bawah

Pilihan terapi operatif yang dapat diberikan adalah:

1) Laminectomy
Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat dilakukan
sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protrusi nukleus
pulposus.

34
2) Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi
tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol
dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk
berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk
sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani
jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan
dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery). 9,10

3) Mikrodiskectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of
nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan – ray dan chemonucleosis.
Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus
untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif
disectomy pada kasus-kasus tertentu.

Pencegahan :

35
Hernia Nukleus Pulposus dapat dicegah terutama dalam aktivitas fisik dan pola hidup. Hal-hal
berikut ini dapat mengurangi risiko terjadinya HNP:
a. Olahraga secara teratur untuk mempertahankan kemampuan otot, seperti berlari dan berenang.
b. Hindari mengangkat barang yang berat, edukasi cara mengangkat yang benar.

c. Tidur di tempat yang datar dan keras.

d. Hindari olahraga/kegiatan yang dapat menimbulkan trauma

e. Kurangi berat badan.

3.11 PROGNOSIS
a. Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.
b. Sebagian kecil à berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.
c. Pada pasien yang dioperasi : 90% à membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan
terjadinya kekambuhan adalah 5% .9,10

36
 BAB IV
KESIMPULAN

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan lunak diantara
ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nukleus Pulposus) mengalami tekanan dan pecah,
sehingga terjadi penyempitan dan terjepitnya urat-urat saraf yang melalui tulang belakang kita.
Saraf terjepit lainnya di sebabkan oleh keluarnya nukleus pulposus dari diskus melalui robekan
annulus fibrosus keluar menekan medullas pinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan saraf
spinalis sehingga menimbulkan rasa nyeri yang hebat.
Hernia Nukelus Pulposus(HNP) merupakan suatu gangguan yang melibatkan ruptur
annulus fibrosus sehingga nucleus pulposis menonjol (bulging) dan menekan kearah kanalis
spinalis. Pada penelitian HNP paling sering dijumpai pada tingkat L4-L5; titik tumpuan tubuh di
L4-L5-S1.

37
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pinzon, Rizaldy. Profil Klinis Pasien Nyeri Punggung Akibat Hernia Nukelus Pulposus. Vol
39. SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta. Indonesia. 2012.
2. Sidharta, Priguna. 2005. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT
Dian Rakyat. 182-212.
3. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi
4. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid kedua,
cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004
5. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima.
Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205
6. Nuarta B., 2004. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, Jilid
kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius.
7. Aminoff,  MJ et al.  2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition,
Mcgraw-Hill.
8. Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors’ Principles of Neurology, Eight
Edition, McGraw-Hill.
9. Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat:
Jakarta.
10. Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat: Jakarta

38