Laporan Kasus

PNEUMONIA
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menjalankan Kepaniteraan Klinik Senior
Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama
Aceh Rumah Sakit Umum Daerah Kota Langsa
 
Oleh
Dewi Permatasari
Tiara Lita
Nova Lisda Rifka
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Dokter Pembimbing
dr.Indah, Sp.PD.
 
 
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
ABULYATAMA ACEH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA LANGSA 2017
 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien Anamnesis  

 Keluhan Utama : Demam
Nama : Ny. S
Umur : 45Tahun
 Telaah :
OS datangke IGD RSUD Kota Langsa dengan keluhan
Jenis Kelamin : Perempuan
demam ± 1 minggu yang lalu. Demam yang dirasakan naik
Status Perkawinan : Menikah turun. Os juga berkeringat dan menggigil pada malam hari,
Agama : Islam sakit kepala (+), kaki terasa kebas (+), mual (+), pusing
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (+), badan terasa lemas, mudah lapar dan juga haus.
Alamat : Sumut Muntah (-). Pasien mengeluhkan sering BAK pada malam
hari ±2 bulan yang lalu dan BAB dalam batas normal.
Suku :
Tanggal Masuk : 27-10-2017  Riwayat Penyakit Terdahulu : Diabetes Melitus,
Pukul : 13.00 Wib Hipertensi

 Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi (Ibu)

 Riwayat Penggunaan Obat : Obat dari bidan (tidak

ingatnamanya)

 Riwayat Sosial dan Kebiasaan : Pasien seorang Ibu

Rumah Tangga dan selalu mengkonsusmsi teh dan kopi
setiap pagi setelah makan
ANAMNESA ORGAN

Jantung Tidak Ada Kelainan

Tulang Tidak Ada Kelainan
Sirkulasi Tidak Ada Kelainan
Otot Tidak Ada Kelainan
Saluran Pernafasan Tidak Ada Kelainan
Darah Gula Darah Meningkat,
Ginjal dan Saluran Kencing Tidak Ada Kelainan
Endokrin Tidak Ada Kelainan
Saluran Cerna Tidak Ada Kelainan
Genetalia Tidak Ada Kelainan
Hati dan Saluran Empedu Tidak Ada Kelainan
Panca Indera Tidak Ada Kelainan
Sendi Tidak Ada Kelainan
Psikis Tidak Ada Kelainan

KEADAAN UMUM

STATUS PRESENT KEADAAN PENYAKIT

KU : Tampak lemas Anemia :Tidak ada
Sensorium : Compos mentis Edema : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Pernafasan : 20 x/menit
Eritema : Tidak ada
Nadi : 86 x/menit Sianosis : Tidak ada
Tekanan Darah : 170/100 mmHg Turgor : Tidak ada
Temperatur : 37,9 Dispneu : Tidakada
Berat Badan : 55 kg Sikap tidur paksa : Tidak ada
Tinggi Badan : 157 cm
 
KEADAAN GIZI

Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 157 cm
IMTIMT = BB/ (TB)2
= 55/ 2,46
= 22,3 (Gizi baik)

PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA LEHER
Inspeksi Inspeksi
Rambut : Hitam, Distribusi merata Struma : Tidak ada kelainan
Wajah : Tidak ada kelainan Kelenjar Limfe : Tidak ada kelainan
Alis mata : Tidak ada kelainan Posisi trakea : Midline
Bulu mata : Tidak ada kelainan
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-)
Bibir : Sianosis (-)
Lidah : Tidak ada kelainan