Nama : BB/TB :

Tgl lahir : Penyakit (3 bln terakhir) :

Jenis kelamin :
Usia :
Kelas :

No Daftar pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah Anda memiliki banyak teman?
2 Apakah Anda memiliki hubungan yang special
dengan lawan jenis (pacar)?
3 Apakah Anda sering bermain keluar rumah?
4 Apakah Anda rajin mengerjakan tugas sekolah?
5 Apakah Anda memiliki kreatifitas? (seni)
6 Apakah Anda memiliki masalah kesehatan selama 3
bulan terakhir? (batuk, pilek, diare, disminore)
7 Apakah Anda memiliki gangguan pada panca indera?
(mata, hidung, telinga, kulit, lidah)
8 Apakah Anda merasa tidak nafsu makan?
9 Apakah Anda dapat tidur selama 6-8 jam sehari?
10 Apakah Anda selalu mencuci tangan setelah
melakukan aktivitas?
11 Apakah Anda mengalami kesulitan belajar? (sulit
konsentrasi, cara mengajar guru, pelajaran sulit,
menyontek)
12 Apakah Anda sering membeli makanan
sembarangan?
13 Apakah Anda mengetahui makanan yang berbahaya
untuk kesehatan?
14 Jika merasa sakit, apakah Anda memerikasakan diri
ke tempat pelayanan kesehatan?
15 Apakah Anda mendapatkan penyuluhan berkaitan
dengan perawatan kesehatan? (penyuluhan tentang
narkoba, seks)
16 Apakah orang tua memberikan kebebasan untuk
bermain dengan teman remaja?
17 Apakah Anda sering mengonsumsi buah, sayur, dan
susu?
18 Apakah Anda mengikuti kegiatan remaja di desa?
(karang taruna, remaja masjid)