Keterangan :
1. Diisi lengkap data nasabah/siswa penerima bantuan
2. Diisi data orang tua/wali di sekolah/PKBM
3. Diisi data sekolah/PKBM
4. Diisi pihak sekolah untuk proses pencairan secara kolektif
5. Tidak perlu diisi
6. Tanda tangan siswa
13 | P a g e