FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN UMUM DI RUANG RAWAT INAP
MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Yusuf Ruang Rawat : RS UIN Alauddin
Umur : 55 No. Rekam Medik : 0210889
Pendidikan : SMA/Sederajat Tgl/Jama Masuk : 15 Juni 2020
Pekerjaan : Wiraswasta Tgl/Jam Pengambilan Data : 16 Juni 2020
Suku : Makassar Diagnosa Masuk : Congestive Heart
Agama : Islam Failure (CHF)
Alamat : BTN Ranggong Permai Cara masuk : ()Berjalan (√) Kursi Roda ( )
Status perkawinan : Kawin Brankar
Sumber Informasi : Pasien Kiriman dari Poliklinik : -
Pindahan Dari : -
Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab : -
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluahan : Klien mengalami sesak nafas
Utama

Keluhan Saat Ini : klien mengatakan mengeluh nyeri pada dada kiri menjalar ke leher
dan tembus ke lengan kiri, klien juga mengatakan merasa ngantuk di
siang hari karena tidak dapat tidur pada malam hari.. terdapat bunyi
nafas wheezing (+), retraksi dada (+), batuk (+), nyeri dada (+). Tampak
pucat dan lemah, tampak turgor kulit jelek, odema pada telapak tangan
dan kaki.
() Tidak pernah opname ( √) Pernah Opname dengan sakit : CHF
Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak (√) Ya : Yaitu : Diberi obat dari RS
BB Sebelum Sakit : 85kg Pernah Operasi : (√) Tidak () Pasca Operasi Hari Ke : -
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak (√) Ya Pasca Operasi : -
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
0
- Suhu : 38,2 C (√) Nyeri (√) Skala Nyeri : 7
- Gambaran nyeri : Klien mengatakan mengalami nyeri seperti tertusuk-tusuk.
- Lokasi Nyeri : Klien mengatakan mengalami nyeri pada dada kiri menjalar ke leher dan
tembus ke lengan kiri
- Frekuensi : Klien mengatakan nyeri muncul setelah mengkomsumsi rokok terlalu
banyak
- Durasi : Klien mengatakan durasi nyeri kurang lebih 30 menit
- Respon Emosional : Klien tampak meringis menahan sakit akibat nyeri
 - Cara Mengatasi Nyeri : Klien mengatakan mengatasinya dengan mengkonsumsi obat.
Masalah Keperawatan : Nyeri
NUTRISI
- TB : 165 cm BB : 90kg
- Kebiasaan makan : 3X/hari (Teratur)
- Keluhan saat ini : -
- Pembesaran tiroid : -
- Kondisi gigi/gusi : Gigi tampak putih
bersih dan gusi berwarna merah muda
- Penampilan lidah : Lidah tampak bersih
- Bising Usus : 10X/menit
- Porsi makan yang dihabiskan : 1 piring
sekali makan (pagi, siang, malam)
- Makanan yang disukai : Klien
mengatakan selera makannya baik. Klien
menyukai semua jenis makanan
- Diet : -
Masalah Keperawatan : -
CAIRAN
- Kebisaan minum : Klien mengatakan
menggunakan gelas ukuran 100 cc
dengan jumlah 10X minum = 1000 cc/hari
- Jenis : Air putih
- Turgor kulit : Turgor kulit jelek
- Punggung kuku : pucat
- Warna : kebiruan
- Pengisian kapiler : Kuku ditekan selama 3 - Rentang gerak :
detik dan pengisian kapiler lambat
- Mata cekung : ya
- Konjungtiva : pucat, normal
- Sklera : ikterik
- Edema : tampak odema pada telapak
tangan dan kaki.
- Distensi vena jugularis : ya
Masalah Keperawatan : -
ELIMINASI
- Kebisaan BAB : 1X/hari
- Karakter feses : Kuning, lembek
- Riwayat Pendarahan : -
- BAK : 6-7X/hari
- Karakter urin : Kuning, tidak terlalu pekat
KEBERSIHAN PERORANGAN
- Kebiasaan madi : 2X/hari
- Cuci rambut : 1X/hari
- Kebiasaan gosok gigi : 2X/hari
- Kebersihan badan : Bersih
- Keadaan rambut : Bersih
- Keadaan kulit kepala : Bersih
- Keadaan kuku : Pendek dan Bersih
- Keadaan vulva/perineal :
- Keluhan saat ini: -
- Integritas kulit : Turgor kulit jelek
- Luka Bakar : -
Masalah Keperawatan : -
AKTIVITAS & LATIHAN
- Aktivitas waktu luang : Klien mengatakan
tidak memiliki kegiatan rutin karena
penyakitnya.
- Aktivitas/Hoby : Klien mengatakan sangat
suka pergi liburan
- Kesulitan bergerak :
- Kekuatan otot : 3
- Keluhan saat ini :
- Kelainan bentuk ekstremitas : -
- Penggunaan alat bantu :
- Pelaksanaan aktivitas :
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : -
Masalah Keperawatan : -
OKSIGENIASI
- Nadi : 132x/menit
- TD : 150/90 mmHg
- Pernafasan : 42X/menit
- Bunyi Nafas : wheezing
- Respirasi : wheezing (+), batuk (+)
- Menggunakan laxsan : -
- Menggunakan diuretic : -
- Keluhan BAK saat ini : - - Sirkulasi oksigenasi : ( ) TAK
- Peristaltik usus : Normal (+) Sianosis
(+) akral dingin
- Abdomen : Tidak ada benjolan dan tidak
( ) dubbing finger
ada nyeri tekan
- Ukuran/lingkar Abdomen : 80 cm - Dada : (+) retraksi dada
- Pengguna alkohol : - (+) nyeri dada
- Bunyi jantung : - S3(gallop) dan disertai
takhikardi
- Irama jantung :aritmia
- Frekuensi jantung: Takhikardia
- Riwayat penyakit : CHF
- Perokok : klien mengatakan perokok aktif
Masalah Keperawatan : - Masalah Keperawatan : Penurunan curah
jantung
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( ) Malam (√ ) Siang - Refleksi : Baik, Normal
- Lama Tidur : Malam: Siang : - Penglihatan : Baik, Normal
- Kebiasaan tidur : klien juga mengatakan - Pendengaran: Baik, Normal
merasa ngantuk di siang hari karena tidak - Penciuman : Baik, Normal
dapat tidur pada malam hari - Perabaan : Baik, Normal

Masalah Keperawatan : Gangguan pola Masalah Keperawatan : -

tidur
NEOROSENSORIS KEAMANAN
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : - Alergi/sensitivitas :
- Stroke (gejala sisa) : - Kejang : Riwayat penyakit hubungan seksual : -
- Transfusi darah/jumlah : -
- Status Mental : Terorientasi Riwayat cedera kecelakaan : -
Fraktur/dislokasi : -
- Kesadaran : Kooperatif
Arthritis/sendi tak stabil : Ya
- Afek : Kondisi emosional dan ekspresi Masalah punggung : -
sesuai dan sinkron dengan pembicaraan Perubahan pada tahi lalat : -
- Memori : Baik Pembesaran nodus : -
- Kaca mata: Alat bantu Keadaan umum : Baik
dengar : - Cara berjalan :
- Ukuran/reaksi pupil : Isokor
- Genggaman tangan/lepas : Normal
- Reflex patella ka/ki : Normal
- Reflex tendon dalam bisep/trisep: Normal
- Kernig sign : - Babinsky : -
- Chaddock : - Brudinsky : -
Masalah Keperawatan : - Masalah Keperawatan : -
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : Pria (TIDAK DIKAJI)
- Penggunaan kondom : - - Rabes Penis & Gangguan Prostat :
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - - Sirkumsisi : ( ) Tidak ( ) Ya
- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya
:- - Melakukan pemeriksaan sendiri :
Wanita - Payudara/testis :
- Usia menarke : -, lamanya siklus : - - Prostoskopi/pemeriksaan Prostat terakhir :
- Durasi : - Tanda (Obyektif)
- Siklus menstruasi terakhir : - Pemeriksaan ; payudara/Penis/Testis : Kulit
- Menopause : - genetalia/Lest :
Masala Keperawatan : -
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : tahun, hidup dengan : -Sosiologis : Komunikasi lancar
Suami dan anak -Perubahan bicara : -
- Masalah-masalah kesehatan/stress : Klien -Adanya laringektomi : -
mengatakan kadang stress ketika dada -Komunikasi verbal/non verbal dengan
kiri merasa nyeri keluarga/orang terdekat lain : Klien
- Cara mengatasi stress : Klien mengatakan mengatakan mampu berinteraksi dengan
sering berzikir atau mendengarkan baik dan hubungan yang harmonis dengan
murottal orang lain
- Orang Pendukung Lain : Saudara -Spiritual : Klien beragama islam, klien
- Peran Dalam Struktur Keluarga : Ibu selalu solat 5 waktu.
Rumah Tangga -Kegiatan keagamaan : Klien mengatakan
- Masalah-masalah Yang berhubungan rutin mengaji setelah salat Subuh.
Dengan Penyakit/Kondisi : Klien -Gaya hidup : Klien selalu berjalan-jalan saat
mengatakan nyeri yang dirasakan pagi hari meskipun hanya sebentar
mengganggu aktivitas -Perubahan terakhir : Klien mengatakan
- Psikologis : Klien tampak cemas ketika merasa nyeri, akan meminta
- Keputusaasaan : - bantuan orang lain dalam kegiatan sehari-
- Ketidakberdayaan : - hari.
Masalah Keperawatan : -

3 PEMERIKSAAN FISIK
NO Pemeriksaan Fisik Tn. Y
1. Keadaan Umum :
BB 90kg
TB 170cm
150/90mmHg
TD
132x/menit
Nadi
42x/menit
 Pernapasan 92%
SPO2 38,2
Suhu

2  Rambut Ikal , hitam, dan bersih

Konjungvita anemis, scleraan

ikterik,
 Mata
penglihatan baik

Sinusitis(-),Polip
 Hidung (-), penciuman
baik (-)

 Mulut
Mulut bersih mukosa lembab, lidah bersih

 Telinga Pendengaran
baik, serumen tidak ada

3 Leher :
 JVP Tidak ada
Kelenjar tiroid Distensi vena jugularis

4 Dada :
Mamae
Tidak ada pembengkakan, simetris antara kiri dan
 Inspeksi kanan
Tidak ada pembengkakan
 Palpasi Saat bernafas

Paru
 Inspeksi
menggunakan bantuan pernafasan
 Palpasi
Tidak ada pembengkakan(-)
 Perkusi Tidak ada penimbunan cairan
 Auskultasi Bunyi nafas wheezing,
Jantung :
 Palpasi
 Perkusi Irama tidak teratur,
  Auskultasi suara tambahan tidak ada TD: 120/90 mmHg

5 Abdomen :
 Inspeksi Simetris, warna normal, asites(-)
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
 Palpasi Bising usus
 Auskultasi Organ pada abdomen normal

 Perkusi
6 Genetalia Tidak dikaji
7 Ekstremitas :  Alat ekstremitas lengkap
 Ekstremitas atas : Tangan kanan dan kiri ri
simetris
 Ekstremitas bawah : Jari-jari kaki kanan n
dan kiri simetris
 Edema : Bagian telapak tangan dan kaki
tampak bengkak
 Kekuatan otot : lemah

8 Integumen  Kebersihan : bersih

 Kehangatan : akral dingin
 Warna : sawo matang
 Turgor : jelek
 Kelembaban : kulit kering
 Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan

4 PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) : Klien menggunakan bahasa Makassar dan bahasa
Indonesia.
2. Informasi yang telah disampaikan : Seputar penyakit CHF
3. Masalah yang telah dijelaskan : Nyeri dan cara mengatasi nyeri
4. Faktor risiko keluarga : -
5. Riwayat pengobatan : -
6. Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : pasien mengatakan belum pernah melakukan
pemeriksaan fisik lengkap

5 DATA GENOGRAM
 X X

55 50 60 55 50 45 43
47

33 28 25

Keterangan:

: Pasien

: laki-laki

: perempuan

: garis pernikahan

: garis keturunan

: meninggal

X : meninggal

G1 : pasien mengatakan kedua orang tuanya meninggal pada saat dia masih SMP (Lk)
begitu juga dengan ibunya (Pr) pasien juga mengatakan orang tuanya tidak memiliki
riwayat penyakit turunan.untuk mertuanya meninggal pada tahun 2012 (Lk) dan 2015 (Pr),
pasien mengatakan mertuanya tidak memiliki penyakit menurun.
G2 : pasien mengatakan saudaranya tidak memiliki riwayat penyakit yang serius, hanya
saja demam dan flu batuk biasa, begitu pula dengan iparnya.
G3 : pasien mengatakan anaknya tidak ada yang menderita penyakit turunan, hanya saja
flu dan batuk dan sembuh dalam waktu kurang dari 2 minggu dan hanya berobat di
puskesmas.
6 DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG
WBC = 7,75 gr/dl
RBC = 6,82 dr/dl
HGB = 10,2 gr/dl
HCT = 44,6 %
MCV = 83,3 gr/dl
MCH = 28,1 gr/dl
MCHC = 35,3 gr/dl
PLT = 240 gr/dl
NEUT = 62,3 gr/dl
LYMPH = 22,2 gr/dl
MONO = 12,4 gr/dl
EO =2,7 gr/dl
BASO = 0,4 gr/dl
GDS = 200 gr/dl
Hasil AGD = asidosis respiratorik
Kolesterol HDL =80 md/dl
Kolesterol LDL = 150 mg/dl
Troponin I = 0,08 mg/dl
Troponin T = 0,4 mg/dl

7 PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
- Klien mengatakan nyeri
pada dada kiri menjelang
ke leher dan tembus ke
lengan kiri
- Klien mengatakan
nyerinya seperti tertusuk-
tusuk
- Klien mengatakan nyeri
muncul setelah
mengonsumsi rokok
terlalu banyak
- Klien mengatakan durasi
nyeri kurang lebih 30
menit
- Klien mengeluh sesak
nafas
- Klien mengatakan mudah
lelah
DATA OBJEKTIF
- Klien tampak merintis
- Klien nampak memegang
daerah nyeri
- Klien tampak lemah dan
pucat
- Klien tampak pucat
- Skala nyeri 7
- TTV : TD = 150/90 mmhg
N = 132 x/Menit
P = 42 x/Menit
S = 38,2 °C
- Terdapat distensi vena
jugularis
- Ekstremitas sianosis dan
keringat dingin
- Bunyi jantung : S3(gallop)
dan di sertai takhikardi
- Irama jantung: aritmia
- Frekuensi jantung:
Takhikardi
- Turgor kulit jelek
 ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF DAN DATA

MASALAH KEPERAWATAN
OBJEKTIF
 Ds : Nyeri
- Klien mengatakan nyeri pada
dada kiri menjelang ke leher
dan tembus ke lengan kiri
- Klien mengatakan nyerinya
seperti tertusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri
muncul setelah mengonsumsi
rokok terlalu banyak
- Klien mengatakan durasi nyeri
kurang lebih 30 menit
- Klien mengatakan sulit tidur
pada malam hari
 Do :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak lemah
- Klien tampak pucat
- Skala nyeri 7
- Tampak odema pada telapak kaki
dan tangan
 Ds : Penurunan curah jantung
- Klien mengeluh sesak nafas
- Klien mengatakan mudah
 lelah
 Do :
- TTV :
TD = 150/90 mmhg
N = 132 x/Menit
P = 42 x/Menit
S = 38,2 °C
- Turgor kulit jelek
- Terdapat distensi vena
jugularis
- Ekstremitas sianosis dan
keringat dingin
- Bunyi jantung : S3(gallop)
dan di sertai takhikardi
- Irama jantung: aritmia
- Frekuensi jantung:
Takhikardi