DAFTAR TILIK

PENYULUHAN PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA (PKPR)

Unit : ANAK UKM

Nama Penanggung jawab : ………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah penanggung jawab menentukan sasaran PKPR?
1
2. Apakah penanggung jawab membentuk tim PKPR dan
2 sudah menkonfirmasi jadwal dengan tempat tujuan?
3. Apakah penanggung jawab memberikan materi
2 penyuluhan sesuai kebutuhan?
4. Apakah penanggung jawab dan tim PKPR turun ke tempat
3 yang telah dijadwalkan untuk memberikan penyuluhan?
5. Apakah penanggung jawab dan tim membuat laporan
4 tertulis sesuai dengan kasus yang ditemukan?
6. Apakah penanggung jawab dan tim melaporkan ke kepala
5 puskesmas?
7. Apakah kepala puskesmas menerima laporan dan memberi
6 masukan untuk tindak lanjut?
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
NIP: ………………....................