KOP SURAT

Jakarta, ................................
Nomor :
Perihal : Permohonan Pindah Cabang BPJS Kesehatan

KepadaYth.
Pimpinan BPJS Kesehatan
Cabang Jakarta Utara
Jl. Plumpang Semper No.13, RT.9/RW.5,
Kota Jakarta Utara 14260

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami PT …………………… mengajukan permohonan pindah cabang

Kepesertaan BPJS Kesehatan dari cabang Jakarta Utara ke Cabang Jakarta Selatan.
Adapun maksud permohonan ini adalah perpindahan domisili perusahaan.

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami,
PT BERDIKARI SUKSESA ENERGI

…………………..