KOP LEMBAGA

……………………………………
……………………………………

No Urt Mdr:

PAKTA INTEGRITAS
Pada hari ini Senin tanggal Tiga bulan Desember tahun Dua ribu dua belas. Saya yang
bertanda tanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………….
Jabatan : Kepala Madrasah ………………………
………………………………………….

Dengan ini menyatakan sebagai berikut bahwa :

1. Bantuan Beasiswa Siswa Miskin (BSM) Dan Berprestasi Tahun Anggaran 2012 mekanisme
pelaksanaannya benar-benar tepat sasaran sesuai ketentuan yang berlaku;

2. Data nama-nama Penerima Bantuan Beasiswa Siswa Miskin (BSM ) Dan Berprestasi Tahun
Anggaran 2012 yang kami usulkan untuk mendapatkan bantuan dimaksud dari Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur melalui Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Banyuwangi telah kami verifikasi kebenarannya;

3. Bantuan Beasiswa Siswa Miskin (BSM) Dan Berprestasi Tahun Anggaran 2012 sesuai kuota
yang ditetapkan oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Banyuwangi dapat kami
pastikan diterima oleh siswa penerima bantuan BSM;

4. Bantuan kami terimakan kepada siswa penerima BSM dan Berprestasi secara utuh tanpa ada
potongan atau pungutan dalam bentuk apapun;

5. Bantuan Beasiswa Siswa Miskin (BSM) Dan Berprestasi Tahun Anggaran 2012 kami
pertanggung jawabkan secara tertulis ;

6. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan percepatan penyelesaian tindak lanjut hasil audit
aparat pemerintah.

Banyuwangi, 3 Desember 2012

Menyaksikan
Kasi Mapenda
Kepala Kantor Kementerian Agama Yang membuat pernyataan
Kabupaten Banyuwangi

Materai 6000

Dra. Hj. SUCININGSIH, M.Pd.I …………………………….

NIP. 196308021986032004