INSTRUMEN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

(Diolah dari Berbagai Sumber)

A. DATA DEMOGRAFI
1. Nama Kepala Keluarga : Tn S
2. Tanggal Lahir/Umur : BWI, 21 Maret 1981
3. Pendidikan : SD
4. Pekerjaan : Petani
5. Agama : Islam
6. Suku : Madura
7. Alamat (No. Rumah, RT) : Dsn Sumber Gayam rt/rw 02/02 Dasri Tegalsari
8. Komposisi Keluarga :
Status Imunisasi

Status kesehatan 6 bln terakhir

Hepatiti
DPT POLIO
Hub. dg KK

Pendidikan

Pekerjaan

s
Nama

Umur

Campak
No

BCG

1 Tn S Suami 39th SD Petani Sehat

2 Ny N Istri 33th SMP IRT Sehat
3 An L Anak 12 th SD Pelajar Sehat
4 By A Anak 8 bln Belum Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ Sehat
sekolah bekerja
*Ket :
 Data imunisasi dikaji jika ada anggota keluarga berusia 0-5 th.
 Sumber data: KMS. Bila tidak ada KMS sumber data diperoleh dari posyandu balita.
 Data status kesehatan dalam 6 bulan terakhir : riwayat penyakit yang diderita anggota
keluarga dalam 6 bulan terakhir.

B. DATA EKONOMI
B.1. Penghasilan Keluarga
1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
a. < 1 juta
b. 1-3 juta
c. > 3 juta
2. Apakah keluarga dapat menabung?
a. Ya b. Tidak
3. Jika tidak apa alasannya
a. Pengahasilan tidak mencukupi c. Tidak terbiasa menabung
b. Kebutuhan keluarga yang d. Lain-lain. Sebutkan…(*tidak
banyak perlu dikaji)
4. Apakah ada dana khusus untuk berobat?
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, dalam bentuk apa?
a. BPJS c. Asuransi kesehatan lainnya
b. Tabungan pribadi d. Penggunaan kartu miskin
6. Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa ke:
a. Dukun d. Dokter/Klinik swasta
b. Bidan e. Lain-lain, sebutkan….
c. Puskesmas *tidak cocok dg
tema
C. DATA PENGELOMPOKKAN KHUSUS
C.1 Pasangan Usia Subur (Bila di keluarga terdapat PUS)
1. Bebepa usia PUS (wanita) saat ini: 33 Tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :
( √ ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( √ ) Suntik
( ) Implant (susuk) ( ) lain-lain. Sebutkan.......
4. Bila tidak apa alas an PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi:
( ) Tidak tahu ( ) Tidak nyaman ( ) Mahal ( ) Dilarang oleh agama
5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :
( √ ) Petugas Kesehatan ( ) Orang lain
( ) Media elektronik ( ) Media massa
6. Adakah keluhan yang dirasakan terkait alat kontrasepsi yang digunakan.
( √ ) Tidak ada ( ) Ada. Sebutkan………
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) Obat warung ( ) Alternatif
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/Diagnosis medisnya: …………………………………
9. Apakah Ibu/Bapak tahu manfaat KB?
a. Untuk menjarangkan kehamilan
b. Membatasi jumlah anak
c. Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak
d. Tidak tahu
C.2. Data Ibu Hamil (Jika didalam keluarga ada ibu hamil)
1. Berapa usia ibu saat ini
a. < 20 tahun b. 20 – 35 tahun c. > 35 tahun
2. Usia kehamilan ibu saat ini ……………..… bualan
3. Kehamilan keberapa ibu saat ini? ………………….
4. Berapa jarak kehamilan anak sekarang dengan anak sebelumnya?
a. <2 tahun b. 2 tahun c. > 2 tahun
5. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu di tolong oleh siapa?
a. Dukun beranak b. Bidan c. Dokter
6. Apakah kehamilan saat ini direncanakan?
a. Ya b. Tidak
7. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang?
a. Mual-muntah d. Kurang nafsu makan
b. Perdarahan e. Lain-lain, sebutkan ………
c. Pusing
8. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
a. Tiga bulan pertama satu kali/lebih
b. Tiga bulan kedua satu kali/lebih
c. Tiga bulan ketiga dua kali/lebih
d. Tidak pernah periksa
9. Jika tidak memeriksakan kehamilan apa alas an ibu?
a. Tidak merasakan adanya masalah
b. Malas
c. Tidak ada waktu
d. Lain-lain, sebutkan….
10. Dimana ibu memeriksakan kehamilan?
a. Posyandu
b. Rumah Sakit
c. Bidan
d. Puskesmas
e. Dokter Praktek
11. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil?
a. Ya b. Tidak
12. Bagaimana komposisi makanan ibu sehari-hari?
a. Nasi dan sayur
b. Nasi, sayur, lauk dan buah-buahan
c. Nasi dan lauk
d. Nasi, sayur, dan lauk
13. Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama hamil?
a. Ya ( ) satu kali ( ) dua kali
b. Tidak pernah
14. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan?
a. Puskesmas
b. Rumah Sakit
c. Klinik/ dokter spesialis
d. Bidan
e. Dukun bayi
15. Apakah ibu berencana ber-KB setelah melahirkan?
a. Ya b. Tidak, alasannya ……..
16. Bila ya, alat KB apa yang ibu rencanakan?
a. Suntik d. Implan
b. IUD e. Kondom
c. Vasektomi/tubektomi f. Pil
17. Apakah ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan dibawah ini?
a. Tidak
b. Anemi
c. Abortus/ keguguran
d. Letak sungsang
e. Perdarahan
f. Seksio
g. Bayi meninggal
h. Eklampsia
i. Lain-lain, sebutkan ……..
18. Berat badan ibu sebelum hamil ……………kg
19. Berat badan ibu selama hamil :
a. 3 bulan I ………………………………...kg
b. 3 bulan II …..……………………………kg
c. 3 bulan III ……………………………….kg
*Ket: Data ini untuk mengetahui pertambhan BB ibu hamil dari Trimester 1-3
 20. Apakah ibu hamil memiliki buku KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)
a. Ya
b. Tidak, alasan ……..
C.3.Data Ibu Nifas (bila dalam keluarga terdapat ibu nifas)
1. Ditolong oleh siapa ibu saat melahirkan:
( ) Bidan
( ) Dukun terlatih
( ) Dokter
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan masa nifas:
3. Bila Ya, informasi apa yang didapatkan:
4. Apakah ASI sudah keluar
5. Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini:
6. Bila ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhannya/diagnosis medisnya….
C.4. Data ibu menyusui ( jika di dalam keluarga ada ibu menyusui)
1.  Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya,  sejak kapan?
a. Segera setelah bayi lahir
b. Setelah ASI banyak keluar
3. Berapa kali ibu menyusui bayinya dalam sehari  semalam?
a. 3 - 5 kali
b. 5 -7 Kali
c. Sebanyak yang diinginkan bayi
4. Menurut ibu apa itu ASI eksklusif? 
a. Memberi ASI saja sampai usia bayi 3 bulan
b. Memberi ASI saja sampai usia bayi 4 bulan
c. Memberi ASI saja sampai usia bayi 6 bulan
5. Berapa lama rencana ibu untuk menyusui bayinya?
a.  Sampai usia anak 6 bulan
b.  Sampai usia anak 2 tahun
c.  Semaunya anak sampai berhenti sendiri
 6. Apakah ibu memberikan susu Jolong( kolostrum) pada bayi? 
a. Ya b.  Tidak 
7. Jika tidak apa alasannya?
a. Pantangan
b. Tidak tahu
c. Kotor
8. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayinya?
a.  Konsultasi ke pelayanan kesehatan
b.  Minum obat tradisional
c.  Dibiarkan saja
9. Adakah keluhan saat menyusui
a. Tidak
b. Ya,  Sebutkan…..
C5 Data bayi( jika keluarga mempunyai bayi)
1. Usia bayi sekarang: 8 bulan
2. Berapa berat bayi waktu lahir: 3,2 kg
3. Berat badan bayi saat ini: 7,5 kg
4. Bila ada KMS berat badan bayi berada pada warna apa saat ini?
a. Hijau
b. Kuning
c. Merah
5. Menurut Ibu Apa manfaat imunisasi?
a. Untuk kekebalan penyakit tertentu
b. Untuk menghindari penyakit
c. Tidak ada kegunaannya
6. Menurut Ibu apakah perlu bayi ibu di diimunisasi?
a. Ya
b. Tidak,  alasannya
1) Umur belum cukup
2) Anak sering sakit
3) Kesibukan
 4) Dilarang suami
5) Jarak jauh
6) Takut anak sakit
7. Menurut Ibu Apa manfaat posyandu?
a. Tempat menimbang balita 
b. Tempat penyuluhan kesehatan
c. Tempat mendapatkan imunisasi
d. Tempat mendapatkan PMT
e. Tidak tahu
8. Umur berapa bayi diberi makanan tambahan? 
a. Kurang dari 6 bulan
b. Lebih dari 6 bulan 
9. Apa jenis makanan tambahan yang diberikan pada bayi anda?
a. Bubur instan
b. Nasi tim
c. Nasi  biasa
d. Lain-lain,  Sebutkan pisang
10. Bila sakit Biasanya berobat kemana?
a. Rumah sakit
b. Praktek dokter
c. Puskesmas
d. Lain-lain,  Sebutkan Bidan
11. Apakah ibu melakukan perawatan tali pusat?
a. Ya
b. Tidak, alasannya….
C.6. Data balita  1-5  tahun ( jika dalam keluarga ada balita)
1. Usia balita sekarang………………………………...Tahun/ bulan
2. Berat badan waktu lahir……………………………..kg
3. Berat badan balita saat ini…………………………..kg.  tinggi badan…..cm
4. Bila ada KMS berat badan balita berada pada warna apa saat ini?

a.  Hijau b.  Kuning c.  Merah

5. Apakah di  timbang setiap Bulan?

a. Ya b. Tidak

6. Bila ya dimana?

a. Rumah sakit c. Puskesmas

b. Praktek dokter atau bidan d. Posyandu

7. Berapa kali balita makan setiap hari?

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali/  lebih
8. Apakah ada makanan pantangan pada balita  ibu?

a. Ya b. Tidak

9. Jika ya apa alasannya?

a. Gatal-gatal
b. Bisulan
c. Lain-lain,  Sebutkan….
10. Apakah ibu membawa anak ke posyandu?
a. Ya,  setiap bulan
b. Jarang
c. Tidak pernah
11. Bila jarang alasannya apa?

a. Malas c. Posyandu jauh

b. Kesibukan d. Lain-lain,  Sebutkan

12. Menurut Ibu Apa manfaat posyandu? ( jawaban boleh lebih dari satu)

a.  Tempat menimbang balita d.  Tempat mendapatkan PMT

b.  Tempat penyuluhan kesehatan e.  Tidak tahu
c.  Tempat mendapatkan imunisasi
 13. Bila tidak mendapat imunisasi lengkap kenapa?
a. Anak sering sakit d. Jarak jauh 
b. Kesibukan e. Takut anak sakit
c. Dilarang suami

14. Sampai usia berapa balita diberi ASI?

a.  Kurang dari 2 tahun
b.  Lebih dari 2 tahun
15. Usia berapa balita mendapatkan makanan tambahan?
a. Kurang dari 6 bulan
b. 6 bulan lebih
16. Bagaimana pola makanan yang diberikan sehari-hari?
a. Sesuai dengan menu seimbang
b. Tidak sesuai dengan menu seimbang
17. Apakah anak sudah mendapatkan tambahan kapsul vitamin A?

a. Ya b. Tidak,  alasan….

C.7 Usia sekolah : 6-12  tahun (  bila anggota keluarga memiliki anak usia sekolah)
1. Usia anak saat ini: 12 Tahun
2. Tinggi badan: 150 Cm
3. Berat badan: 50 kg
4. Berapa kali  anak Ibu makan dalam sehari?
a. 1 kali
b. Dua kali
c. Tiga kali
d. Lebih 3 kali 
5. Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan?
a. Satu porsi
b. Lebih dari 1 porsi
c. Kurang dari 1 porsi
*  porsi yang dimaksud ukuran yang dipakai oleh keluarga 
6. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari?
 a. Nasi, sayur, lauk-pauk
b. Nasi, sayur
c. Nasi, lauk pauk
d. Nasi, sayur, lauk pauk, susu 
7. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan?
a. Ya Sebutkan 
b.  Tidak
8. Apakah anak ibu mengalami masalah?
a. Gangguan pendengaran
b. Gangguan penglihatan
c. Gangguan wicara
d. Gangguan gigi/mulut
e. Gangguan fisik lainnya, sebutkan…………..
f. Tidak ada
9. Berapa kali anak itu menggosok gigi dalam sehari?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. Lebih dari 2 kali
d. Tidak pernah
10. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan?
a. Pernah, berapa kali……….
b. Tidak
11. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar?
a. Ya, sebutkan………….
b. Tidak
12. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu di luar waktu sekolah
a. Bermain
b. Mengaji
c. Menonton TV
d. Les tambahan
e. Lain-lain, sebutkan………..
 C.8. Data remaja (13-18 th) ( bila ada anggota keluarga usia remaja)
1. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini?
a. Sekolah/  kursus
b.  Bekerja
c.  sekolah sambil kerja
d.  pengangguran
2. Apa yang anda lakukan saat waktu luang?
a.  kumpul dengan teman-teman
b. Nonton TV
c.  ikut olahraga
d.  Organisasi
e.  lain-lain Sebutkan
3. Bila anda mendapatkan suatu masalah apa yang anda lakukan?
a. Diam
b. Menggunakan napza 
c. Bercerita ke orang lain, keluarga, orang terdekat
d. Lain-lain Sebutkan….
4. Menurut anda apakah penyebab utama remaja menggunakan narkoba?
a. Coba-coba
b.  mengatasi masalah
c.  ingin dianggap orang hebat 
d. pengaruh lingkungan
e.   lain-lain Sebutkan...
5. Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba? 
a.  suka tidur
b.  malas melakukan aktivitas
c.  kehilangan nafsu makan
d. menambah semangat
e. Mudah marah
f.  lain-lain Sebutkan...
6. Apakah anda merokok?
a. Ya, Bila ya:
1) …………………………....Batang/ bungkus sehari
2)  sejak umur …..…………. tahun
b. tidak
7. Apakah yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan di rumah ?
a. Memarahi remaja
b.  mendiamkan masalah
c.  mengajak remaja berdiskusi
d.  lain-lain Sebutkan
8. Apakah saudara pernah cepat merasa bosan, tertekan, dan tidak berarti dalam hidup?
a.  Ya
b.  Kadang-kadang
c.  tidak
9. Apakah ada organisasi remaja di wilayah anda?
a.  Ada
1)  remaja masjid
2)  perkumpulan pemuda
3)  perkumpulan olahraga
4)  lain-lain Sebutkan
b. Ada tidak ada
10.  Jika ada Apakah organisasi remaja tersebut masih aktif?

a.  Ya b.  tidak

11.  Jika tidak aktif lagi atau tidak ada apakah perlu dibentuk organisasi pemuda remaja
di tempat anda?

a.   Ya b.  Tidak 

Remaja dalam keluarga( ditanyakan ke orang tua remaja)

1. Sikap remaja terhadap aturan yang ada di rumah atau yang telah disepakati bersama:
a. Mematuhi
b. Acuh/ cuek
c. Kadang-kadang melanggar
d. Lain-lain Sebutkan
2. Sikap remaja terhadap kegiatan orang tua
a. Mengikuti
b. Tidak tertarik
c. Kadang-kadang
d. Lain-lain Sebutkan
3. Sikap remaja dalam pergaulannya
a. Suka bergaul berganti-ganti teman
b. Tidak mau mengenalkan teman-temannya
c. Berteman dengan siapa saja
d. Suka mengurung diri
e. Lain-lain Sebutkan
4. Kebiasaan remaja
a. Pulang lewat jam malam
b. Menginap di rumah teman
c. Malam suka begadang, pagi susah dibangunkan
d. Lain-lain Sebutkan 
C.9. Usia dewasa*PR

C.10. Lansia( usia sia 60  tahun ke atas) ( jika dalam keluarga memiliki lansia)
1. Berapakah usia lansia saat ini………... tahun
2. Apakah Bapak atau Ibu pernah mendengar tentang Posyandu lansia?
a. Pernah b.  tidak

3. Dari mana bapak atau ibu tahu tentang Posyandu lansia?

a. Tetangga
b. Tugas kesehatan
c. Televisi/ radio
d. Media cetak
4. Apakah Bapak atau Ibu berkeinginan dibentuknya Posyandu lansia?
a.  Ya b.  tidak
5. Kalau iya kegiatan apa saja yang Bapak atau Ibu inginkan pada Posyandu
lansia( jawaban boleh lebih dari satu)
a. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
b. Senam lansia
c. Konsultasi kesehatan

6. Keluhan/ Penyakit apa yang diderita bapak/ ibu( jawaban boleh lebih dari satu) saat
ini?
a.  darah tinggi d.  Nyeri  sendi/ g.  gangguan tidur
b.  Jantung rematik h.  Stroke
c.  sakit gula/ e.  sesak nafas i.  lain-lain
kencing manis f.  kurang darah Sebutkan…...

7. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan/ penyakit di atas?
( jawaban boleh lebih dari satu)
a.  Berobat ke rumah sakit
b.  Berobat ke praktek dokter
c.  Berobat ke puskesmas
d.  Dibiarkan saja
e.  Lain-lain Sebutkan 
8. Apakah bapak/ Ibu memeriksa kesehatan secara teratur?
a. Ya Sebutkan
(   )  dua minggu sekali
(   )setiap bulan
(   ) 2 bulan sekali
(   )3 bulan sekali
(   ) lain-lain Sebutkan…….. 
b.  Tidak,   alasan……..
9. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari di rumah?( jawaban boleh lebih dari satu)
a.  Duduk-duduk
b.  Mengasuh cucu
 c.  Kegiatan rumah tangga
d.  Membaca/ menonton TV
e.  Lain-lain Sebutkan…….
10. Kegiatan apa yang Bapak/ Ibu lakukan untuk menjaga kesehatan( jawaban boleh
lebih dari satu)
a. Jalan pagi
b. Senam pagi
c. Berkebun
d. Kegiatan rumah tangga
e. Harga kain lain Sebutkan…...
11. Kegiatan sosial apa saja yang bapak/ibu lakukan? 
a. Pengurus RT/ RW
b. Pengurus Masjid
c. Pengajian/ wirid
d. Lain-lain Sebutkan……
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa:
( √  ) ya
(   ) tidak
2. Bila iya kondisinya saat ini…………………………………………………….
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya:
(   ) Ke pelayanan kesehatan
(   ) Didiamkan saja
(   ) Alternatif
E. KESEHATAN LINGKUNGAN( FISIK)
1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk ke dalam rumah bapak/ ibu?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah setiap ruangan di bawah ini mempunyai ventilasi?

a. Lebih dari 10% dari luas lantai
b. < dari   10% dari luas lantai
 1) kamar tidur : a. Ya b. Tidak
2)  ruang tamu : a. Ya b. Tidak
3)  Dapur : a. Ya b. Tidak
4)  kamar mandi : a. Ya b. Tidak 
3. Dari mana sumber air yang keluarga gunakan?
a. Sumur gali
b. Sumur bor
c. PDAM
d. Sumur  tadah hujan( penampungan air hujan)
e. lain-lain Sebutkan…..
4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank?
a. <  10 meter
b. > 10 meter
5. Bagaimana keadaan air bersih atau air minum keluarga?
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau, tidak berasa,  dan tidak berwarna
6. Bagaimana tempat penampungan air tersebut?
a. Tertutup
b. Tidak tertutup
7. Dari mana sumber air untuk mandi dan mencuci?
a. Sumur gali
b. PDAM
c. Lain-lain Sebutkan
8. Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci?
a.  Berbau
b.  Berwarna
c.  Berasa
d.  Tidak berbau, tidak berwarna na, dan tidak berasa
9. Apakah di rumah Bapak atau Ibu mempunyai kamar mandi?
 a. Ya b. Tidak

10.  Apakah menggunakan bak mandi?

a. Ya b.  tidak

11. Berapa kali bak mandi dikuras?

a. 1 kali seminggu
b. Dua kali seminggu
c. Tidak pernah
d. Lain-lain Sebutkan
12.  Apakah di rumah Bapak atau Ibu mempunyai WC/jamban?
a.  Ya,  jenis sebutkan wc duduk
b.  Tidak
13. Dimana anggota keluarga buang air besar?
a.  WC
b.  lain-lain Sebutkan………..
14. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah bapak/ ibu?
a. Dibakar
b. Di buang ketanah kosong
c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan
15.  Jika mempunyai tempat   pembuangan sampah Bagaimana kondisinya?
a. Terbuka
b. Tertutup
16. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai di rumah biasanya dibuang
ke?
a. Ditimbun
b. Dimanfaatkan
c. Dibuang sembarangan
d. Dibiarkan saja
17.  Apakah di lingkungan bapak/ ibu ada kegiatan gotong royong?
a. Ada, berapa 1x selama 6 bulan
 b. Tidak 
18. Kalau ada berapa kali dalam 6 bulan terakhir ini?
a. < 3 kali
b. 3 kali
19. Apa sarana pembuangan air limbah(  SPAL ) dirumah bapak/ibu
a. got/ selokan
b. Sungai
c. Resapan
d. Tidak ada (dibuang sembarang tempat)
e. Lain-lain, sebutkan……...
20. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut?
a. Terbuka mengalir
b. Tertutup mengalir
c. Tidak ada got
d. Terbuka tergenang
e. Tertutup tergenang
f. Tidak berfungsi
21.  Berapa kali sarana  pembuangan air limbah dibersihkan?
a. 1x seminggu
b. 1x sebulan
c. Bila tersumbat
d. Tidak pernah
e. Lain-lain, sebutkan…….
22.  Apakah ada pekarangan keluarga?

a. Ya b. Tidak 

23. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan?

a. Ditanami tanaman obat-obatan
b. Ditanami bunga
c. Ditanami pohon pelindung
d. Dibiarkan saja
24. Jika ada kolam/ akuarium di rumah,   berapa kali bapak/ Ibu  membersihkannya?
a. 1 x seminggu
b. 1x sebulan
c. Tidak pernah
25. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
a. Dipotong baru dicuci
b. Dicuci baru di potong
26. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak

a. Tertutup b. Terbuka (*masuk dalam perilaku

kesehatan)

27. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai?

a. Ya b. Tidak 

28. Adakah  binatang binatang pengerat/ serangga di rumah

a. Tidak
b. Ya, sebutkan tikus
F. DATA PERILAKU KESEHATAN *PR (dikembangkan di tempat masing-masing)
1. Perilaku merokok
Pada keluarga tn s hanya tn s yang merokok dan dalam sehari bisa menghabiskan 5-6
batang rokok
2. Perilaku minuman keras
Pada keluarga tn s tidak ada yang mengkomsumsi minuman keras
3. Pemanfaatan fasilitas pelayanan Kesehatan
Jika ada keluarga yang sakit dalam keluarga s dibawa ke bidan terdekat
4. Olahraga
Dalam keluarga tn s tidak ada yang suka olahraga
5. Rekreasi
Dalam keluarga tn s jarang melakukan rekreasi karena kesibukan masing-masing
6. Penggunaan garam beryodium
Pada keluarga tn s setiap hari slalu menggunakan garam beryodium saat masak
7. Konsumsi gula, garam, bumbu masak (MSG), lemak
Keluarga tn s slalu mengkomsumsi gula, garam dan msg setiap hari
G. KEAMANAN DAN KESELAMATAN
1. Penggunaan masker
Pada keluarga tn s jika keluar rumah jarang sekali menggunakan masker karena merasa
sulit untuk bernafas
2. Masker saat ada anggota keluarga sakit atau bencana
Tidak ada yang menggunakan masker pada keluarga tn s jika ada anggota keluarga yang
sakit
3. Dan lain-lain
 Instrumen Pengkajian Kesehatan Masyarakat
Dalam Konteks Keluarga
Di Desa Dasri

Identitas Pelaksana Pengkajian :

Mahasiswa : Nur Itikavia
NIM : 14.401.17.066
Identitas Keluarga
Nama KK : Tn. S NO. Rumah KM
Dusun : Sumbergayam
RT/RW : 02/02

Akademi Kesehatan Rustida

Program Studi DIII Keperawatan
Pekerjaan KK : Petani Umur :39 th , (L)
Pendidikan KK : SD
Jumlah yang bekerja : 1 orang jml anggota klg : 4 orang
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda centang (V) pada kotak, serta isilah titik pada tiap pernyataan dengan seksama.

Adakah anggota keluarga yang sakit sekarang :  Ya, √ Tidak

Jika Ya, sakit yang diderita adalah : …………………………………...

Balita
No. Pernyatan Ya Tidak
1. Apakah terdapat bayi pada keluarga anda (usia 1-12 bulan) ? √
(jika tidak lanjut ke pertanyaan no 4)
2. Apakah bayi anda mendapatkan ASI saja sealam 6 bulan? √
3. Apakah bayi anda diberi imunisasi dasar lengkap? √
4. Apakah dalam keluarga anda terdapat balita (1-5th) √
5. Apakah balita anda rutin ditimbang tiap bulan di posyandu?
6. Berat badan balita anda naik dalam 2 bulan terakhir?
7. Apakah balita anda diare 1 bulan terakhir?
8. Apakah balita anda batuk pilek dalam 1 bulan terakhir
Ibu
No. Pernyatan Ya Tidak
1. Apakah terdapat ibu hamil dalam keluarga anda? Jika ada
 kehamilan keberapa…..
(jika tidak lanjutkan pertanyaan no 5)
2. Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya ke petugas
kesehatan?
3. Apakah ibu hamil mengkonsumsi tablet penambah darah?
4. Apakah ibu hamil diberi imunisasi TT?
5. Apakah ibu masih usia subur? √
6. Apakah ibu menggunakan alat kontraspsi? Jika ya sebutkan √
suntik
7. Apakah ada keluhan selama menggunakan alat kontrasepsi? √
Jika ya sebutkan……..

Remaja
No. Pernyatan Ya Tidak
1. Apakah ada remaja dalam keluarga anda? √
(jika tidak lanjutkan ke Lansia)
2. Adakah waktu luang remaja? Jika ada kegiatan apa yang √
dilakukan remaja dalam mengisi waktu luang? Sebutkan nonton
tv
3. Apakah remaja dikeluarga anda mengetahui reproduksi sehat? √
4. Apakah remaja dalam keluarga anda merokok? √

Lansia
No. Pernyatan Ya Tidak
1. Apakah ada lansia dalam keluarga anda?
(jika tidak lanjutkan ke PHBS)
2. Apakah lansia dikeluarga anda mempunyai masalah kesehatan?
Jika ya, Sebutkan……….
3. Apakah lansia mempunyai kegiatan untuk mengisi waktu
luang?
4. Apakah anda setuju jika ada kegiatan untuk lansia?

PHBS
No. Pertanyaan Jawaban
1. Pertolongan Persalinan 1. Nakes (Bidan,
 0. Dukun √
Perawat, dr)
2. Rencana Lama menyusui anak
Riwayat menyusui anak bila anak  0. < 2 th √ 1. Hingga 2 th
pada keluarga tersebut telah balita
3. Bila ada ibu menyusui, cara/kapan 0. dijadwal/ tidak 1. Setiap bayi
menyusui yaitu :  √
tahu haus/menangis
4. Pada ibu menyusui berapa lama 1. > 6 bulan
pemberian ASI Ekslusif √ 0. < 6 bulan 
2. = 6 bulan
5. Keluarga memiliki jaminan
pemeliharaan kesehatan (Askes,
Jamkesda, Jamkesmas, Jamsostek, √ 0. Tidak  1. Ya
asuransi kesehatan lainnya)

6. Ada anggota keluarga yang merokok 0. ada yang

√  1. Tidak ada
merokok
7. Kebiasaan olah raga √ 0. Tidak  1. Ya
8. Keluarga setiap hari makan dengan
sayur  0. Tidak √ 1. Ya

9. Keluarga mengkonsumsi buah-buahan  0. Tidak √ 1. Ya

10. Cuci tangan pakai sabun sebelum
makan √ 0. Tidak  1. Ya
11. Air minum  0. Tidak dimasak √ 1. Dimasak
12. Sumber air minum 1. Sumur, Air
 0. Tidak punya √
mineral
13. Kondisi air  0. Keruh √ 1. Jernih
14. Air berbau  0. Berbau √ 1. Tidak berbau
15. Penyediaan kakus
a. WC  0. Tidak √ 1. Ada
b. Jenis  0. Cemplung √ 1. Duduk
c. Jarak resapan WC ke sumur  0. < 10 M √ 1. > 10 M

16. Lantai  0. Tanah √ 1.Plester/keramik

17. Kepadatan jentik √ 0. Tidak  1. Ada
18. Pembuangan √ 0. Sungai/Kebun  1. Resapan
 Sistematika Laporan Pendahuluan Kegiatan Di Komunitas

Nama : Nur Itikavia

NIM : 14.401.17.066
Tanggal : 21 juni 2020
Nama Kegiatan : Satuan acara penyuluhan
1. Latar belakang
a. Data subyektif :
b. Data obyektif :
2. Masalah : Rendahnya tingkat pengetahuan warga tentang kebersihan lingkungan
3. Rencana kegiatan
a. Topik : Pengetahuan tentang pengolahan sampah dan PHBS
b. Tujuan Umum : Setelah dilakukan penyuluhan 1x30 menit diharapkan masyarakat
mampu memahami cara pengolahan sampah dan PHBS dengan baik dan benar
c. Tujuan Khusus : Setelah dilakukan penyuluhan selama 1x 30 menit masyarakat
mampu:
1. Menyebutkan jenis sampah
2. Menyebutkan jenis sampah organic dan anorganik
3. Menjelaskan cara pengolahan sampah
4. Mejelaskan cara hidup PHBS
d. Waktu dan tempat : 1 x 30 menit (1 kali pertemuan, setiap 30 menit) dan masyarakat
Desa Dasri Rt/rw 02/02
e. Metode dan media : Ceramah dan leaflet
f. Strategi pelaksanaan :
4. Kriteria evaluasi
a. Evaluasi struktur : Semua anggota keluarga Tn D, Tn K, DAN Tn S
b. Evaluasi proses : Semua anggota keluarag antusias terhadap materi penyuluhan,
tidak meninggalkan tempat sebelum acara berakhir dan semua keluarga terlibat aktif
dalam kegiatan penyuluhan
c. Evaluasi hasil : Semua keluarga memahami dan mengerti tentang PHBS
5. Lampiran
a. Materi : PHBS
b. Daftar hadir : Seluruh keluarga mengikuti kegiatan dengan baik
 MATERI PENYULUHAN TENTANG PHBS

A. Pengertian PHBS
Perilaku sehat adalah pengetahuan, sikap dan tindakan proaktif untuk memelihara dan
mencegah risiko terjadinya penyakit, melindungi diri dari ancaman penyakit, serta berperan
aktif dalam Gerakan Kesehatan Masyarakat.
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) adalah sekumpulan perilaku yang dipraktikkan
atas dasar kesadaran sebagai hasil pembelajaran yang menjadikan seseorang atau keluarga
dapat menolong diri sendiri di bidang kesehatan dan berperan aktif dalam mewujudkan
derajat kesehatan masyarakatnya.
Jadi PHBS adalah pengetahuan, sikap dan tindakan proaktif untuk memelihara dan
mencegah risiko terjadinya penyakit, melindungi diri dari ancaman penyakit yang
dipraktikkan atas dasar kesadaran sebagai hasil pembelajaran yang menjadikan seseorang
atau keluarga dapat menolong diri sendiri di bidang kesehatan dan berperan aktif dalam
mewujudkan derajat kesehatan masyarakatnya.

B. Bidang PHBS
Bidang PHBS yaitu :
1. Bidang kebersihan perorangan, seperti cuci tangan dengan air bersih yang mengalir
dengan sabun, mandi minimal 2x sehari, dan lain-lain.
2. Bidang gizi, seperti makan sayur dan buah tiap hari, mengkonsumsi garam beryodium,
menimbang berat badan (BB) dan tinggi badan (TB) setiap bulan, dan lain-lain.
3. Bidang kesling, seperti membuang sampah pada tempatnya, menggunakan jamban,
memberantas jentik, dan lain-lain.

C. Manfaat PHBS
Manfaat dari PHBS diantaranya :
1. Setiap masyarakat meningkat kesehatannya dan tidak mudah sakit
2. Masyarakat sehat dapat meningkatkan produktivitas kerja desa. Dengan meningkatnya
kesehatan anggota masyarakat maka biaya yang tadinya dialokasikan untuk kesehatan
dapat dialihkan untuk biaya investasi seperti biaya pendidikan dan usaha lain yang dapat
meningkatkan kesejahteraan anggota masyarakat
 3. Salah satu indikator untuk menilai keberhasilan Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota di
bidang kesehatan
4. Meningkatnya citra pemerintah daerah dalam bidang kesehatan
5. Dapat menjadi percontohan masyarakat sehat bagi daerah lain.

D. Indikator PHBS
Mengacu pada pengertian perilaku sehat, indikator ditetapkan berdasarkan area/ wilayah :
1. Indikator Nasional
Ditetapkan tiga indikator, yaitu :
a) Persentase penduduk tidak merokok
b) Persentase penduduk yang memakan sayur-sayuran dan buah-buahan
c) Persentase penduduk yang melakukan aktivitas fisik/olahraga.
Alasan dipilihnya ketiga indikator tersebut berdasarkan isu global dan regional (Mega
Country Health Promotion Network, Healthy Asean Life Styles), seperti merokok telah
menjadi isu global, karena selain mengakibatkan penyakit seperti jantung dan kanker
paru-paru juga disinyalir menjadi entry point untuk narkoba. Pola makan yang buruk
akan berakibat buruk pada semua golongan umur, bila terjadi pada usia balita akan
menjadikan generasi yang lemah/ generasi yang hilang di kemudian hari. Bagi usia
produktif akan mengakibatkan produktivitas menurun. Kurang aktivitas fisik dan
olahraga mengakibatkan metabolisme tubuh terganggu, apabila berlangsung lama akan
menyebabkan berbagai penyakit seperti jantung, paru-paru, dan lain-lain.
2. Indikator Lokal Spesifik
Yaitu indikator Nasional ditambah indikator lokal spesifik masing-masing daerah sesuai
dengan situasi dan kondisi daerah. Ada 16 indikator yang dapat dipergunakan untuk
mengukur perilaku sehat, yaitu :
a) Ibu hamil memeriksakan kehamilannya
b) Ibu melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan
c) Pasangan usia subur (PUS) memakai alat KB
d) Balita ditimbang
e) Penduduk sarapan pagi sebelum melaksanakan aktivitas
f) Bayi diimunisasi lengkap
 g) Penduduk minum air bersih yang masak
h) Penduduk menggunakan jamban sehat
i) Penduduk mencuci tangan memakai sabun
j) Penduduk menggosok gigi sebelum tidur
k) Penduduk tidak menggunakan napza
l) Penduduk mempunyai Askes/ tabungan/ uang/ emas
m) Penduduk wanita memeriksakan kesehatan secara berkala dan SADARI
(Pemeriksaan Payudara Sendiri)
n) Penduduk memeriksakan kesehatan secara berkala untuk mengukur hipertensi
o) Penduduk wanita memeriksakan kesehatan secara berkala dengan Pap Smear
p) Perilaku seksual dan indikator lain yang diperlukan sesuai prioritas masalah
kesehatan yang ada di daerah.

E. Indikator PHBS di Tiap Tatanan

Indikator tatanan sehat terdiri dari indikator perilaku dan indikator lingkungan di lima
tatanan, yaitu tatanan rumah tangga, tatanan tempat kerja, tatanan tempat umum, tatanan
sekolah, dan tatanan institusi kesehatan.
1. PHBS Di Tatanan Rumah Tangga
PHBS di rumah tangga adalah upaya untuk memberdayakan anggota rumah tangga agar
tahu, mau dan mampu mempraktikkan hidup bersih dan sehat, serta berperan aktif
dalam gerakan kesehatan di masyarakat.
Indikator PHBS di tatanan rumah tangga:
a) Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
b) Memberi bayi ASI ekslusif
c) Menimbang bayi dan balita setiap bulan
d) Mencuci tangan dengan air bersih dan memakai sabun
e) Menggunakan air bersih
f) Menggunakan jamban sehat
g) Memberantas jentik di rumah
h) Makan sayur dan buah setiap hari
i) Melakukan aktivitas fisik setiap hari
 j) Tidak merokok di dalam rumah (Depkes RI, 2007).
2. PHBS Di Tatanan Tempat Umum
PHBS di tempat-tempat umum adalah upaya untuk memberdayakan masyarakat
pengunjung dan pengelola tempat-tempat umum agar tahu, mau dan mampu untuk
mempraktikkan PHBS serta berperan aktif dalam mewujudkan tempat-tempat umum
yang ber-PHBS.
Melalui penerapan PHBS di tempat umum ini, diharapkan masyarakat yang berada di
tempat-tempat umum akan terjaga kesehatannya dan tidak tertular atau menularkan
penyakit.
Indikator tatanan tempat-tempat umum :
1) PHBS di pasar
a. Menggunakan air bersih
b. Menggunakan jamban
c. Membuang sampah pada tempatnya
d. Tidak merokok di pasar
e. Tidak meludah sembarangan
f. Memberantas jentik nyamuk
2) PHBS di tempat ibadah
a. Menggunakan air bersih
b. Menggunakan jamban
c. Membuang sampah pada tempatnya
d. Tidak merokok di tempat ibadah
e. Tidak meludah sembarangan
f. Memberantas jentik nyamuk
3) PHBS di rumah makan
a. Menggunakan air bersih
b. Menggunakan jamban
c. Membuang sampah pada tempatnya
d. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
e. Tidak merokok di rumah makan
f. Menutup makanan dan minuman
 g. Tidak meludah sembarangan
h. Memberantas jentik nyamuk
4) PHBS di angkutan umum
a. Menggunakan air bersih
b. Menggunakan jamban
c. Membuang sampah pada tempatnya
d. Tidak merokok di angkutan umum
e. Tidak meludah sembarangan

F. Jenis Perilaku Hidup Sehat terhadap diri sendiri.

1. Mandi (Depkes RI, 2007)
Mandi menggunakan sabun mandi dilakukan minimal 2x sehari pada pagi dan sore hari
yang bertujuan untuk:
a) Menjaga kebersihan kulit.
b) Mencegah penyakit kulit/ gatal-gatal.
c) Menghilangkan bau badan
2. Mencuci rambut (Depkes RI, 2007)
Dilakukan 2x seminggu menggunakan sampho, bertujuan untuk membersihkan rambut
dan kulit kepala dari kotoran dan memberikan rasa segar.
3. Membersihkan hidung (Depkes RI, 2007)Lubang hidung perlu dibersihkan pada setiap
kali mandi guna membuang kotoran yang ada dan melancarkan jalan untuk bernafas.
4. Gosok gigi
Dilakukan minimal 2 x sehari dengan memakai pasta gigi/ odol yang dilakukan setelah
akan dan sebelum tidur malam. Gosok gigi ini bertujuan untuk (Depkes RI, 2007):
a) Menjaga kebersihan gigi dan mulut.
b) Mencegah kerusakan pada gigi dan gusi.
c) Mencegah bau mulut yang tidak sedap.
5. Kesehatan mata
Untuk kesehatan mata perlu diperhatikan cahaya pada saat membaca dimana cahaya
harus cukup terang, jarak pembaca dengan buku sepanjang penggaris (30 cm), yang
 dibaca tidak boleh bergerak/ bergoyang, membaca tidak boleh sambil tiduran. (Depkes
RI, 2007)
6. Mencuci tangan.
Dilakukan untuk menjaga kebersihan tangan dari kotoran dan kuman yang dapat
menyebabkan penyakit. Cuci tangan dapat dilakukan pada saat (Depkes RI, 2007):
a) Sebelum dan sesudah makan
b) Sebelum tidur
c) Sebelum dan memegang benda-benda kotor.
d) Setelah pulang dari bepergian
7. Memotong kuku
Dilakukan minimal 1x seminggu dengan tujuan untuk (Depkes RI, 2007):
a) Mencegah penyakit yang dapat ditularkan melalui tangan saat makan (misalnya
cacingan,menceret, dll)
b) Mencegah luka akibat garukan kuku.
c) Perlu diperhatikan bahwa tidak boleh mengkorek hidung dengan jari/ kuku tangan
yang kotor, tidak memasukkan jari kemulut atau menggigiti kuku.
8. Pakai alas kaki
Anak-anak terkadang dalam bermain tidak meggunakan alas kaki, penggunaan alas
kaki perlu dilakukan agar (Depkes RI, 2007):
a) Kaki tidak terluka atau tertusuk benda tajam.
b) Mencegah penyakit, misalnya penyakit cacingan akibat menginjak kotoran.
9. Kebersihan pakaian.
Pakaian dapat dibedakan menjadi 3 bagian, yaitu pakaian sekolah, pakaian bermain dan
pakaian tidur. Pakaian harus selalu bersih dan diganti dalam setiap hari, hal ini
bertujuan agar kita terhindar dari penyakit kulit yang diakibatkan pakaian basah atau
kotor. (Depkes RI, 2007)
10. Belajar makan sehat
Makan adalah kebutuhan pokok setiap orang, makan sebaiknya 3x sehari dengan menu
yang seimbang yaitu empat sehat lima sempurna yang terdiri dari nasi, sayur, lauk,
buah dan susu. Makan pagi atau sarapan sangat penting setiap harinya guna menjadi
sumber tenaga kita pada siang harinya, perlu diingat juga untuk menghindari jajan
sembarangan karena kebersihan dari makanan yang dijual tidak terjamin dan mungkin
dapat menyebabkan penyakit seerti sakit perut, diare, muntah dan lain-lain. (Depkes RI,
2007)
 DAFTAR PUSTAKA

Kumalasari, Fety dan Yogi Satoto. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat. Bekasi: Laskar Aksara

Departmen kesehatan RI. 2007. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat. Jakarta

Dachroni, Dr. Bunga Rampai Perilaku Hidup Bersih di Rumah Tangga. 1997. Jakarta
 Sistematika Laporan Pendahuluan Kegiatan Di Komunitas

Nama : Nur Itikavia

NIM : 14.401.17.066
Tanggal : 21 juni 2020
Nama Kegiatan : Satuan acara penyuluhan
6. Latar belakang
c. Data subyektif :
d. Data obyektif :
7. Masalah : Perilaku kesehatan cenderung berisiko
8. Rencana kegiatan
g. Topik : Perilaku kesehatan cenderung berisiko
h. Tujuan Umum : Setelah dilakukan penyuluhan 1x30 menit diharapkan masyarakat
mampu memahami dampak BAB di sungai
i. Tujuan Khusus : Setelah dilakukan penyuluhan selama 1x 30 menit masyarakat
mampu:
1. Menyebutkan dampak BAB di sungai
2. Menyebutkan cara pencegahan
j. Waktu dan tempat : 1 x 30 menit (1 kali pertemuan, setiap 30 menit) dan masyarakat
Desa Dasri Rt/rw 02/02
k. Metode dan media : Ceramah dan leaflet
l. Strategi pelaksanaan :
9. Kriteria evaluasi
d. Evaluasi struktur : Semua anggota keluarga khususnya Tn D, Ny S , Nn A dan An
A
e. Evaluasi proses : Semua anggota keluarag antusias terhadap materi penyuluhan,
tidak meninggalkan tempat sebelum acara berakhir dan semua keluarga terlibat aktif
dalam kegiatan penyuluhan
f. Evaluasi hasil : Semua keluarga memahami dan mengerti tentang dampak BAB
di sungai
10. Lampiran
c. Materi : Dampak BAB di sungai
d. Daftar hadir : Seluruh keluarga mengikuti kegiatan dengan baik
 MATERI PENYULUHAN TENTANG DAMPAK MCK

1. Pengertian Sungai
Sungai merupakan sumber air yang sangat bermanfaat bagi manusia, yang terdapat berbagai
jenis makhluk hidup yang dapat kita manfaatkan. Namun beberapa sungai masih ada yang
melakukan kegiatan MCK di sunga-sungai, sehingga berpotensi besar dalam hal
pencermaran sungai.
MCK umum (jamban) adalah salah satu sarana fasilitas umum yang digunakan bersama oleh
beberapa keluarga untuk keperluan mandi, mencuci, dan buang air di lokasi permukiman
tertentu yang dinilai berpenduduk cukup padat dan tingkat kemampuan ekonomi rendah.
2. Dampak MCK
a. Dapat mencemari air sungai akibat aktivitas mandi, cuci dan buang air
b. Mengganggu bahkan merusak keseimbangan ekosistem perairan
c. Kualitas air sungai menjadi semakin menurun
d. Menampilkan pemandangan yang kurang enak di pandang karena terkesan jorok dan
kumuh
e. Timbulnya berbagai penyakit
f. Jamban dapat memberikan pengaruh langsung atau tidak langsung terhadap status kesehatan
penduduk
3. Cara Pencegahan MCK
Memperbanyak WC umum agar masyarakat bisa menggunakan WC tersebut sebagai pengganti
jamban, untuk itu diperlukan pengawasan secara rutin agar program ini dapat berjalan dalam
jangka waktu yang panjang sehingga dapat menghindari munculnya jamban illegal. Selain solusi
tersebut, permasalahan pencemaran yang diakibatkan oleh aktivitas MCK ini juga dapat
diselesaikan dengan meningkatkan perekonomian masyarakat.
 Daftar Pustaka

http://www.ampl.or.id/digilib/read/mck-masih-jadi-masalah/46625
https://www.borneonews.co.id/berita/40711-kebiasaan-mck-di-sungai-picu-kasus-diare-di-
kotawaringin-timur
http://nurulhimee.blogspot.com/2014/02/pencemaran-air-di-sungai-martapura-yang.html
 Sistematika Laporan Pendahuluan Kegiatan Di Komunitas

Nama : Nur Itikavia

NIM : 14.401.17.066
Tanggal : 21 juni 2020
Nama Kegiatan : Satuan acara penyuluhan
11. Latar belakang
e. Data subyektif :
f. Data obyektif :
12. Masalah : Risiko terjadinya penyakit ISPA
13. Rencana kegiatan
m. Topik : Pengetahuan tentang penyakit ISPA
n. Tujuan Umum : Setelah dilakukan penyuluhan 1x30 menit diharapkan masyarakat
mampu memahami tentang penyakit ISPA
o. Tujuan Khusus : Setelah dilakukan penyuluhan selama 1x 30 menit masyarakat
mampu:
1. Menjelaskan pengertia ISPA
2. Menyebutkan penyebab ISPA
3. Menyebutkan tanda gejala ISPA
4. Mejelaskan cara penatalaksanaan ISPA
p. Waktu dan tempat : 1 x 30 menit (1 kali pertemuan, setiap 30 menit) dan masyarakat
Desa Dasri Rt/rw 02/02
q. Metode dan media : Ceramah dan leaflet
r. Strategi pelaksanaan :
14. Kriteria evaluasi
g. Evaluasi struktur : Semua anggota keluarga Tn D, Tn K, DAN Tn S
h. Evaluasi proses : Semua anggota keluarag antusias terhadap materi penyuluhan,
tidak meninggalkan tempat sebelum acara berakhir dan semua keluarga terlibat aktif
dalam kegiatan penyuluhan
i. Evaluasi hasil : Semua keluarga memahami dan mengerti tentang penyakit ISPA
15. Lampiran
e. Materi : Penyakit ISPA
f. Daftar hadir : Seluruh keluarga mengikuti kegiatan dengan baik
 MATERI PENYULUHAN TENTANG PENYAKIT ISPA

1. Pengertian ISPA
Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) merupakan infeksi akut yang menyerang satu
komponen saluran pernapasan, tepatnya pernapasan bagian atas. Bagian saluran pernapasan
atas yang terkena dapat meliputi hidung, sinus, faring, dan laring.

2.  Faktor Risiko ISPA

Beberapa faktor risiko ISPA, antara lain:
a. Bayi dari usia 6 bulan atau anak di bawah 1 tahun.

b. Anak-anak yang lahir prematur atau yang memiliki riwayat jantung bawaan atau penyakit
paru-paru.

c. Anak-anak dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah.

d. Bayi yang berada di tempat ramai.

e. Orang-orang di usia pertengahan.

f. Orang dewasa yang mengidap penyakit paru obsruktif kronik, gagal jantung progresif,
atau asma.

g. Orang dengan sistem imun lemah, seperti orang dengan transplantasi organ, leukemia,
atau HIV/AIDS.

h. Orang yang dikelilingi dengan pengidap yang bersin atau batuk tanpa menutup hidung
dan mulutnya.

3. Penyebab ISPA
Beberapa mikroorganisme yang menjadi penyebab ISPA, antara lain:
a. Adenovirus, yang dapat menyebabkan pilek, bronkitis, dan pneumonia.

b. Rhinovirus, yang dapat menyebabkan pilek.

c. Pneumokokus, yang dapat menyebabkan meningitis dan pneumonia.

 
4. Gejala ISPA
Gejala ISPA sebenarnya tak hanya menyoal satu atau dua tanda saja. Sebab, infeksi yang
menyerang pernapasan bagian atas ini bisa menimbulkan berbagai keluhan. Berikut
beberapa gejala ISPA yang umumnya dialami pengidapnya.
a. Hidung tersumbat dan pilek.

b. Batuk kering tanpa dahak.

c. Demam ringan.

d. Nyeri tenggorokan.

e. Nyeri kepala ringan.

f. Bernapas cepat atau kesulitan bernapas.

g. Warna kebiruan pada kulit akibat kurangnya oksigen.

h. Gejala sinusitis seperti wajah terasa nyeri, hidung beringus, dan demam.

5. Pencegahan ISPA
Setidaknya terdapat upaya untuk mencegah ISPA, misalnya:

a. Cucilah tangan secara teratur, apalagi setelah beraktivitas di tempat umum.

b. Menghindari menyentuh bagian wajah, terutama mulut, hidung, dan mata dengan tangan
agar terhindar dari penyebaran virus dan bakteri.

c. Menghindari merokok.

d. Mengonsumsi makanan kaya serat dan vitamin untuk meningkatkan daya tahan tubuh.

e. Menutup mulut dan hidung dengan tisu atau tangan ketika bersin untuk mencegah
penyebaran penyakit kepada orang lain.

f. Berolahraga secara teratur untuk membantu meningkatkan kekebalan tubuh

 DAFTAR PUSTAKA

Healthline. Diakses pada 2019. Acute Respiratory Infection.

https://www.halodoc.com/kesehatan/ispa
 Sistematika Laporan Pendahuluan Kegiatan Di Komunitas

Nama : Nur Itikavia

NIM : 14.401.17.066
Tanggal : 21 juni 2020
Nama Kegiatan : Satuan acara penyuluhan
16. Latar belakang
g. Data subyektif :
h. Data obyektif :
17. Masalah : Cara pencegahan covid 19
18. Rencana kegiatan
s. Topik : Pengetahuan tentang covid 19
t. Tujuan Umum : Setelah dilakukan penyuluhan 1x30 menit diharapkan masyarakat
mampu memahami tentang pencegahan covid
u. Tujuan Khusus : Setelah dilakukan penyuluhan selama 1x 30 menit masyarakat
mampu:
1. Menjelaskan tanda gejala covid 19
2. Menyebutkan penyebab covid 19
3. Menyebutkan cara penularan covid 19
v. Waktu dan tempat : 1 x 30 menit (1 kali pertemuan, setiap 30 menit) dan masyarakat
Desa Dasri Rt/rw 02/02
w. Metode dan media : Ceramah dan leaflet
x. Strategi pelaksanaan :
19. Kriteria evaluasi
j. Evaluasi struktur : Semua anggota keluarga Tn D, Tn K, DAN Tn S
k. Evaluasi proses : Semua anggota keluarag antusias terhadap materi penyuluhan,
tidak meninggalkan tempat sebelum acara berakhir dan semua keluarga terlibat aktif
dalam kegiatan penyuluhan
l. Evaluasi hasil : Semua keluarga memahami dan mengerti tentang mencegahan
covid
20. Lampiran
g. Materi : Pencegahan covid 19
h. Daftar hadir : Seluruh keluarga mengikuti kegiatan dengan baik
 MATERI PENYULUHAN TENTANG PENCEGAHAN COVID 19

1. Pengertian COVID 19
COVID-19 adalah penyakit akibat suatu coronavirus baru yang sebelumnya tidak
teridentifikasi pada manusia. Coronavirus adalah suatu kelompok virus yang ditemukan
pada hewan dan manusia.

2. Gejala COVID 19
Pada umumnya, COVID-19 menyebabkan gejala ringan seperti pilek, sakit tenggorokan,
batuk, dan demam. Bagi beberapa orang, gejalanya bisa lebih parah, dan menimbulkan
radang paruparu atau sulit bernapas. Sejumlah kecil kasus penyakit ini menyebabkan
kematian.

3. Penyebaran COVID 29
COVID-19 diketahui paling mudah menyebar melalui kontak erat dengan orang yang
terinfeksi COVID-19. Batuk atau bersin orang yang terinfeksi mengeluarkan percikan dan,
jika terlalu dekat, virus ini dapat masuk melalui napas Anda.

4. Paling Berisiko COVDI 19

Kita masih perlu mengetahui lebih tentang dampak COVID-19 pada manusia. Orang
berusia lanjut dan orang yang memiliki kondisi medis seperti diabetes dan penyakit jantung
diketahui lebih berisiko terkena penyakit parah.

5. Pencegahan COVID 19
1) Sering-sering cuci tangan
Cuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun atau, jika tidak tampak kotor,
gunakan cairan antiseptik berbahan dasar alkohol. Maka, virus di tangan akan mati.
2) Tutup mulut dan hidung dengan siku yang dilipat atau tisu saat batuk dan bersin.
Segera buang tisu bekas dan cuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun atau
gunakan cairan antiseptik berbahan dasar alkohol. Dengan demikian Anda melindungi
orang lain dari virus yang keluar melalui batuk dan bersin
3) Jika memungkinkan, jaga jarak 1 meter dengan orang yang batuk-batuk, bersinbersin,
atau demam.
COVID-19 diketahui paling mudah menyebar melalui kontak jarak dekat dengan orang
yang terinfeksi COVID-19.
4) Jangan sentuh mata, hidung dan mulut
Tangan menyentuh berbagai permukaan benda yang mungkin terkontaminasi virus ini.
Jika Anda menyentuh mata, hidung atau mulut dengan tangan kotor, Anda mungkin
memindahkan virus ini dari permukaan ke diri Anda.
5) Jika Anda demam, batuk DAN sulit bernapas, cari pertolongan medis. Telepon fasilitas
kesehatan dan sampaikan dulu bahwa Anda akan datang.
Selalu ikuti panduan tenaga kesehatan atau petunjuk kesehatan nasional.
 Daftar Pustaka

https://www.who.int/docs/default-source/searo/indonesia/covid19/risk-communication-for
healthcare-facility.pdf?sfvrsn=9207787a_2
https://kesehatan.kontan.co.id/news/mengenal-lagi-virus-corona-mulai-ciri-ciri-bentuk-hingga-
penyebarannya?page=all
https://bebas.kompas.id/baca/riset/2020/03/14/memahami-karakter-virus-dan-penyakit-korona-
covid-19/