POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama :Ny. Satuah Pekerjaan :

Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Klampis Ngasem No. 80B
Usia : 74 th
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. S/Perempuan/74 th Perempuan/74 1. Dispepsia 1. Dispepsia e.c. - Endoscopy  MRS  TTV Memberitahukan
BB: 72 kg TB: 165 cm th 2. Febris DD: - UBT  Diet TKTP  Keluhan pasien kepada
Nausea(+) 3. Hipokale - GERD  Infus NaCl 3%  DL pasiendan
Anamnesis: Vomiting (+) mi - Peptic 500cc/24 jam +  Output urine/24 keluarga
KU: muntah Regurgitasi (+) 4. Hiponatre ulcer KCl 25 meq jam mengenai
Febris mi 2. Hipokalemia 14 tpm  SE kondisi pasien
RPS: Malaise 3. Hiponatremia  Inj.
 Pasien datang ke IGD Nyeri tekan (+) Omeprazole Memberitahukan
dengan keluhan muntah. epigastrium 2x40 mg (iv) tindakan yang
Muntah terus menerus Riw. HT (+)  Inj. akan dilakukan
sejak 2 hari sebelum Riw. Ondansteron terhadap pasien
MRS. Muntah sekitar 10x Kolesterol (+) 3x4 mg (iv)
per hari, dengan isi Leukositosis  Inj. Menjelaskan
makanan dan lebih banyak K 3,3 Parasetamol bahwa asupan
air yang dimuntahkan. mmol/L 3x1 g (iv) makanan harus
Muntah disertai mual. Na 130 cukup karena
 Inj. Ceftriaxone
Muntah tidak mmol/L dapat terjadi
2x 1gram (Iv
mengeluarkan darah NEUT: 76,8% dehidrasi berat

ataupun berwarna hijau. LYMPH:
Muntah dipicu jika makan 8,8% Memberitahukan
banyak. MONO: 14,2% resiko yang akan
 Selain muntah, sering terjaditerhadap
terasa seperti ada air yang kondisi pasien
naik ke tenggorokan.
Perut terasa sering cepat
kenyang padahal makan
hanya sedikit. Tidak ada
keluhan nyeri dada atau
rasa tidak nyaman pada
dada, tidak ada sakit
 tenggorokan, tidak ada
keluhan susah menelan
dan tidak ada diare.
 Pasien juga merasakan
lemas badan sejak
kemarin. Tangan dan kaki
masih dapat digerakkan
dengan baik.
 Selain itu, pasien juga
mengeluhkan demam.
Demam menetap tidak
naik turun tetapi membaik
setelah diberi paracetamol
tetapi akan naik kembali.
 BAK kuning jernih,
spontan, berbusa (-), nyeri
saat berkemih(-),darah (-)
 BAB tidak bisa sejak 2
hari.
 Tidak ada keluhan gusi
berdarah, bab hitam, nyeri
belakang mata, ataupun
nyeri pada sendi dan otot.

RPD: HT (+), kolesterol (+),

DM (-), penyakit jantung (-)
Riwayat Alergi: -

RPK: DM (-), HT (-)

RPsos: Pasien sudah tidak

bekerja. Biasanya, pasien
makan sedikit-sedikit tetapi
semenjak sakit, semakin
susah makan maupun minum.
Pasien suka mengkonsumsi
makanan pedas dan
berlemak. Makan sering tidak
teratur.

Pemeriksaan Fisik:
1. Kesan Umum:
tampak lemas
2. Kesadaran : Compos
Mentis
3. GCS:456
- TTV: TD: 135/75mmHg
N: 97x/mnt
Temp: 38,5C
RR:22x/mnt
BB/TB : 72Kg/165cm
IMT : 26,44Kg/m2
(overweight)

- Kepala:
Rambut : dbn
Mata : Konjungtiva
Anemis(-), ikterik(-), mata
cowong (-)
Telinga : dbn
Hidung: deviasi septum (-)
Mulut : bibir sianosis (-),
mukosa bibir kering (-),
thypoid tongue (-), faring
hiperemi (-)
4. Leher
Trakea : tengah, deviasi
trakea (-)
KGB : tidak membesar

- Thoraks:
Pulmo
I: bentuk dada simetris,
retraksi (-)
P: ekspansi simetris, krepitasi
(-), ICS dbn, fremitus taktil
dbn
P: Sonor di seluruh lapang
paru
A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-

Cor
I: iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis tidak teraba
P: batas jantung kanan di
parasternal line dextra, batas
jantung kiri di anterior axilla
line sinistra
A: S1 S2 Tunggal, gallop (-),
murmur (-), JVP dalam batas
normal.

5. Abdomen:
I: simetris, flat, jejas (-)
A: bising usus (+) normal,
borborygmy (+)
P: soepel, defans muscular
(-), nyeri tekan (+) di
seluruh regio epigastrium,
hepar dan lien tidak teraba,
murphy sign (-)
P: timpani seluruh lapang
abdomen

6. Ekstremitas:
Superior: akral hangat,
kering, merah; edema -/-,
CRT < 2 detik
Inferior: akral hangat
kering, merah; edema -/-
CRT < 2 detik

Laboratorium
Hb: 12,1 g/dl
Leukosit: 14.890/mm3
Thrombosit: 198.000/mm3
Hematokrit: 36,2%

MCV: 85,6 fL
MCH: 28,6 pg
MCHC: 33,4 g/dL
Eritrosit : 4,23 x 106/Ul
Diff count
EO: 0,1%
BASO: 0,1%
NEUT: 76,8%
LYMPH: 8,8%
MONO: 14,2%

GDA stik 124 mg/dl

K 3,3 mmol/L
Na 130 mmol/L
Cl 93 mmol/L