POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. Mislan Pekerjaan : Kurir

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Kejawan Putih Tambak 147
Usia : 45 th
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn.M/laki-laki/45 thn Laki-laki/45thn Syok -Widal -O2 Nasal  Keluhan Memberitahukan
- Fatigue - Syok hipovolemik -IgM IgG kanul 2-4 pasien kepada pasien
Anamnesis: - Diare akut hipovolemik stage III -NS 1 lpm  TTV dan keluarga
KU: Badan lemas - Nyeri stage III  Evaluasi mengenai kondisi
abdomen Tifoid Fever -Kultur dahak -Double IV produksi urin pasien
RPS: - Infeksi DD DF -Sputum BTA line RL  Elektrolit
 Pasien datang ke IGD dengan - febris pencernaan gerojok  Foto thorax Memberitahukan
badan lemas sejak 1 jam SMRS. mendadak Susp. 20ml/kgBB tindakan yang
Lemas dirasakan di seluruh tinggi - Infeksi paru- Pneumonia dalam 1 jam akan dilakukan
badan - batuk paru DD TB paru  35tpm terhadap pasien
 Awalnya pasien mengeluhkan
diare disertai nyeri perut sejak - TD 80/40 AKI -Folley Memberitahukan
kemarin sore sebanyak 1x cair mmHg - Gangguan catether resiko yang akan
seperti air tanpa lendir berwarna - RR ginjal akut terjadi terhadap
kuning kecoklatan 28x/menit -paracetamol kondisi pasien
 Keluhan juga dirasakan demam - N 1x1 fl iv
mendadak tinggi sejak kemarin 121x/menit
sore 2 jam SMRS disertai susah - Perkusi
makan. redup
 Pasien juga merasakan batuk 2 paracadia
hari ini disertai dahak berwarna kiri
putih dan sulit untuk - BU (+)
dikeluarkan. meningkat
 Keluhan lain mual muntah (-),
nyeri kepala (-), nyeri belakang Kalium: 2,8
mata (-), nyeri otot (-), nyeri mmol/L
sendi (-), riwayat mimisan atau Leukosit:
gusi berdarah (-), bercak 14.650/mm3
kemerahan sebelumnya (-), Thrombosit:
riwayat batuk lama (-), riw 140.000/mm3
 batuk darah (-), Keringat dingin
saat malam hari (-), menggigil Thorax :
(-), nyeri saat BAB (-), BAB tampak
berdarah berlendir (-), riwayat perselubungan
sakit kuning (-) infiltrat
 Riwayat perjalanan keluar pulau homogen di
(-) Bicara pelo (-), kelemahan perihiler
separuh tubuh (-) paracardia kiri
 BAK belum BAK mulai
kemarin siang

RPD: HT (-), DM (-), penyakit

jantung (-), penyakit ginjal (-),
asma (-)

Riwayat Alergi: (-)

RPK: DM (-), HT (-), penyakit

jantung (-)

RPsos: sehari-hari sebagai kurir

dalam kota

Riw. Pengobatan:
-

Pemeriksaan Fisik:
- Kesan Umum: lemas
- GCS: 456
- TTV: TD: 80/50 mmHg
mmHg; N:121x/mnt;
Temp: 37,5C,
RR: 28x/mnt

BB: 70kg, TB: 170cm

IMT: 24,2 (normal)

- K/L: dbn
Anemis/Ikterik/Cyanosis/Dyspnea :
-/-/-/-
- Thoraks:
Pulmo
I: bentuk dada simetris, retraksi (-)
P: ekspansi simetris, krepitasi (-),
ICS dbn, fremitus taktil dbn
P:
So So
So So
So Re

A:
- -
- -
- -
Vesikuler +/+, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-
Cor
I: iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis tidak teraba
P: batas jantung kanan di
parasternal dextra, batas jantung
kiri di anterior axilla line sinistra
A: S1 S2 Tunggal, gallop (-),
murmur (-)

- Abdomen:
I: simetris, flat, jejas (-)
A: bising usus (+) meningkat
P: nyeri tekan (-) di seluruh
region abdomen
P: timpani seluruh regio abdomen

- Ekstremitas:
Superior: akral hangat, kering,
merah; edema -/-, CRT > 2 detik
 Inferior: akral hangat kering,
merah; edema -/-
CRT > 2 detik

Rumple Lead Test negatif

Laboratorium
Hb: 15,4 g/dl
Leukosit: 14.650/mm3
Thrombosit: 140.000/mm3
Hematokrit: 43%
BUN : 17
Creatinin : 1,8
OT/PT : 23/26
Albumin : 3,5

GDA stik: 112 mg/dl

Kalium: 3,6 mmol/L
Natrium: 135 mmol/L
Chlorida: 98 mmol/L

Thorax : tampak perselubungan

infiltrat homogen di perihiler
paracardia kiri
ECG Sinus takikardia