LEMBARAN BUKU INDUK SISWA

Nama : ALYASYFA MUTIARA NIRWAN

Nomor Induk/NISN : 3749 / 0083499709
Nama Sekolah : SMP NEGERI 41 PALEMBANG

I KETERANGAN PRIBADI
A. Nama lengkap : ALYASYFA MUTIARA NIRWAN
B. Nama Panggilan : ADEL
C. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
D. Tempat / Tgl.Lahir : PALEMBANG, 10 NOVEMBER 2008
E. Agama : ISLAM
F. Warga Negara : INDONESIA
G. Anak yang ke- : 4 (EMPAT)
H. Jumlah Saudara kandung : 3 (TIGA)
Jumlah Saudara Tiri : -
Jumlah Saudara Angkat : -
Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
I. Bahasa sehari - hari : PALEMBANG-INDONESIA

II KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

A. Alamat Sekarang : Jl. TALANG KERAMAT LR. BIDAN
RT.04A RW.003 NO.D16
KEL/DESA KENTEN
KECAMATAN TALANG KELAPA
B. Nomor Telepon : 0823 7194 2000
C. Tinggal : * Bersama orang tua BERSAMA ORANG TUA
* Menumpang Saudara
* Kost / Asrama
D. Jarak tempat tinggal ke sekolah : 1,5 KM
E. Ke sekolah dengan kendaraan : DIANTAR

III KETERANGAN KESEHATAN

A. Berat Badan : 27 KG
B. Tinggi Badan : 137 CM
C. Penyakit yang pernah diderita : TIDAK ADA
D. Golongan Darah : A
E. Kelainan Jasmani lainnya : TIDAK ADA

IV KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

A. Asal Sekolah : SD NEGERI 245 PALEMBANG
B. Tanggal dan NO.STTB SD : -
C. Lama Belajar : 6 TAHUN
D. Pindah dari sekolah : TIDAK ADA
E. Diterima dikelas : 1 (SATU)
V KETERANGAN ORANG TUA/WALI
A. Nama Ayah : IWAN NIRWANA JAYA
B. Nama Ibu : DES MALA DEWI
C. Nama Wali Laki – laki/Perempuan : -
D. Tempat/ Tgl. Lahir Ayah : PALEMBANG, 20 NOVEMBER 1972
E. Tempat/ Tgl. Lahir Ibu : LAHAT, 10 APRIL 1974
F. tempat/ Tgl. Lahir Wali : -
G. Alamat Orang tua : Jl. TALANG KERAMAT LR. BIDAN
Nomor telepone : 0823 7194 2000
H. Alamat Wali Laki – laki/Perempuan : -

VI JUMLAH PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

A. Negeri
Penghasilan Ayah/bulan : -
Penghasilan Ayah/tahun : -
Penghasilan Ibu/bulan : -
Penghasilan Ibu/tahun : -
Penghasilan Wali/bulan : -
Penghasilan Wali/tahun : -
B. Swasta
Penghasilan Ayah/bulan : -
Penghasilan Ayah/tahun : -
Penghasilan Ibu/bulan : RP. 1.000.000 S/D RP. 2.500.000
Penghasilan Ibu/tahun : -
Penghasilan Wali/bulan : -
Penghasilan Wali/tahun : -

VII PENDIDIKAN TERTINGGI

A. Ayah/Wali laki – laki : SMA
B. Ibu/Wali Perempuan : SMA

VII KEWARGANEGARAAN
I
A. Ayah/Wali laki – laki : INDONESIA
B. Ibu/Wali Perempuan : INDONESIA

IX KETERANGAN INTELEGENSIA DAN KEGEMARAN

A. Intelegensia ( IQ ) : -
B. Kepribadian : -
C. Bakat khusus/Prestasi yang menonjol : -
Kesenian : KESENIAN
Olah-raga : -
Kemasyarakatan : -
Keterampilan : -
Prestasi yang pernah dicapai : -

Mengetahui, Palembang, 16 JULI 2020

Orang tua/wali siswa, siswa yang bersangkutan,
 SURAT PERNYATAAN CALON SISWA
SMP NEGERI 41 PALEMBANG
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALYASYFA MUTIARA NIRWAN

Tempat/Tgl.Lahir : PALEMBANG, 10 NOVEMBER 2008
Jenis Kelasmin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Nomor Pendaftaran : 20200511193005
Diterima dikelas : VII

Nama orang tua/wali

Ayah : IWAN NIRWANA JAYA
Ibu : DES MALA DEWI
Wali Laki – laki/Perempuan : -

Pekerjaan orang tua/wali

Ayah : TIDAK ADA
Ibu : PEDAGANG KECIL
Wali Laki –laki/Perempuan : -

Alamat orang tua/wali

Orang tua : Jl. TALANG KERAMAT LR. BIDAN
Wali : -

“ MENYATAKAN “

Bahwa saya selama menjadi siswa SMP Negeri 41 Palembang :

a. Akan mentaati dan mematuhi tata tertib sekolah dan norma-norma sosial yang
berlaku dimasyarakat.
b. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
c. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
d. mentaati dan mematuhi pelaksanaan wiyatamandala, termasuk pakaian
seragam sekolah, OSIS dan kegiatan hari –hari pertama masuk sekolah
e. Akan mengikuti pelajaran agama ISLAM
f. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, maka
saya sanggup menerima sangsi yaitu :
- Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
- Dikembalikan ke orang tua/wali

Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggungjawab serta diketahui orang
tua /wali saya.

Mengetahui, Palembang, 16 JULI 2020

Orang tua/wali siswa, siswa yang bersangkutan,