BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Neuropati Radialis

2.1.1. Anatomi Nervus Radialis 3,4

Nervus radialis adalah cabang terbesar dari pleksus brakhialis. Mulai pada tepi

bawah muskulus pektorialis minor sebagai lanjutan dari trunkus posterior pleksus

brakllialis. Berasal dari radiks spinalis servikalis V sampai VIII. Sesudah

meninggalkan aksila, saraf ini melilit pada lekukan spiral (musculospiral groove)

pada humerus dan menempel erat pada tulang bersama cabang profunda dari arteri

brakhialis. Setelah mencapai septum intermuskularis lateralis sedikit dibawah insersio

muskulus deltoideus, pada tempat ini dengan landasan tulang humerus, saraf ini dapat

diraba. Pada fossa antekubiti, pada bagian depan bawah lengan atas setinggi kondilus

lateralis humerus, saraf ini membagi diri dalam 2 cabang terminal yaitu:

a. cabang motoris profundus (nervus interosseus posterior)

b. cabang kutaneus superflsialis

Percabangan ini biasanya terletak pada bagian proksimal lengan bawah, tetapi

dapat bervariasi dalam jarak 4 sampai 4,5 cm dibawah epikondilus lateralis. N.

interosseus posterior menembus muskulus supinator untuk mencapai sisi posterior

lengan bawah dan memberpersarafan motorik Cabang kutaneus mencapai superficial

kira-kira 10 cm diatas pergelangan tangan. Turun sepanjang sisi lateral lengan bawah

3
 4

dan berakhir dengan memberpersarafan sensorik kekulit dorsum tangan, ibu jari,

telunjuk dan jari tengah.4

Nervus radialis pada lengan atas, memberipersarafan motorik untuk: 3,4

a. M. Triseps dan M.ankoneus:Ekstensor lengan bawah

b. M. Brakhioradialis:Fleksor lengan bawah pada posisi semipronasi

c. M. Ekstensor karpiradialis longus dan brevis:Ekstensor radial tangan

Pada lengan bawah,melalui cabang motoris profunda memberi persarafan motorik

untuk: 4

a. M. Supinator:Supinator lengan bawah

b. M.Ekstensor digitorum:Ekstensor ruas jari telunjuk, jari tengah, jari manis dan

kelingking

c. M. Ekstensor digiti minime:Ekstensor ruas kelingking dan tangan

d. M. Ekstensor karpi ulnaris:Ekstensor ulnar tangan

e. M. Abduktor pollicis longus:Abduktor ibu jari dan ekstensor radial tangan

f. M. Ekstensor pollicis brevis dan longus:Ekstensor ibu jari dan ekstensor radial

tangan

g. M. Ekstensor indicis: Ekstensor telunjuk dan tangan

Fungsi utama dari nervus radialis ini adalah untuk ekstensi siku, pergelangan tangan

dan jari. Cabang sensorik nervus radialis biasanya mempersarafi sisi posterior lengan

atas, lengan bawah, tangan dan jari – jari kecuali kelingking dan sisi ulnar jari manis,

tetapi karena ada anastomosis dan persarafan yang tumpang tindih, maka distribusi
 5

sensorik sulit ditentukan. Jika ada terdapat maksimal pada daerah dorsum ibu jari dan

telunjuk.3,4

2.1.2. Definisi Neuropati Radialis

Neuropati radialis adalah suatu kelainan fungsional dan struktural pada nervus

radialis. Kelainan dihubungkan dengan adanya bukti klinis, elektrografis, dan atau

morfologis yang menunjukkan terkenanya saraf tersebut atau jaringan penunjangnya.4

2.1.3. Etiologi Neuropati Radialis

Neuropati radialis dapat disebabkan oleh beberapa faktor:4

1. Trauma

Pada fraktur dan dislokasi, neuropati terjadi karena penekanan saraf oleh

fragmen tulang, hematom, kallus yang berbentuk sesudah fraktur, atau

karena peregangan saraf akibat suatu dislokasi. Neuropati radialis sering

terjadi pada fraktur kaput humerus. Kompresi nervus radialis dapat terjadi

akibat tidur dengan menggantungkan lengan diatas sandaran kursi

(Saturday night palsy), atau tidur dengan kepala diatas lengan atas. Akibat

penekanan pada waktu saraf ini menembus septum intermuskularis

lateralis. Pada tempat mana saraf ini terletak agak superficial dan

menempel pada tulang. Disamping itu trauma pada waktu olah raga,

kerja, pemakain kruk, atau posisi tangan pada waktu operasi dapat

menyebabkan terjadinya parese Nervus radialis.

 6

2. Infeksi.

Dapat terjadi karena: sifilis, herpes zoster, lepra dan TBC. Bisa mengenai

saraf atau banyak saraf

3. Toksik.

Lebih spesifik mengenai nervus radialis adalah pada lead intoxication

4. Penyakit vaskuler

5. Neoplasma

2.1.4. Lokalisasi Lesi dan Gejala Klinis Neuropati Radialis1,4

Lesi penyebab neuropati radialis dapat mengenai saraf disepanjang

perjalanannya. Gejala yang timbul di pengaruhi oleh lokasi lesi:

A. Pada level lengan atas lesi pada n.radialis dapat terjadi pada aksila

Pada waktu melilit humerus di musculoradialis groove, atau sewaktu

berjalan superficial pada sisi lateral lengan atas. Menyebabkan parese

semua otot yang dipersarafinya yaitu triseps, ekstensor pergelangan

tangan, ekstensor jari dan brakhio radialis, dan disertai deficit sensorik

pada daerah yang dipersarafi yaitu sisi lateral-dorsal tangan, ibu jari, jari

telunjuk dan jari tengah. Lesi pada aksila dapat disebabkan kompresi oleh

kruk, dislokasi sendi bahu, fraktur humerus dan luka tembus.

B. Lesi neuropati radialis

Lesi neuropati radialis sewaktu melilit humerus atau sewaktu berjalan

superficial pada apek lateral lengan atas, sering akibat kelamaan

 7

menggantung lengan diatas sandaran kursi (Saturday nigth palsy), akibat

tertekannya lengan karena posisi yang tidak tepat selama anestesi atau

tidur, penggunaan torniket yang tidak benar atau akibat iritasi dan

kompresi oleh kallus sesudah fraktur tulang.

Gejalanya berupa tidak dapat ekstensi siku karena parese triseps, tidak

dapat fleksi siku pada posisi lengan bawah antara pronasi dan supinasi

karena parese m.brakhioradialia, tidak dapat supinasi lengan bawah

karena parese m.brakhioradialis, tidak dapat supinasi lengan bawah

karena parese m. supinator, wrist drop dan finger drop karena parese

ekstensor pergelangan tangan dan jari, gangguan abduksi ibu jari tangan,

reflex trispes negative atau menurun, gangguan sensorik berupa parestesi

atau baal pada bagian dorsal distal lengan bawah, sisi lateral dan dorsal

tangan, ibu jari, telunjuk dan jari tengah.

C. Lesi pada bagian saraf yang berjalan antara septum intermuskularis

lateralis dan tempat dimana n.interosseus posterior menembus m.supinator

mengakibatkan jari yang dipersarafi oleh nervus ini. Gejalanya berupa

tidak dapat supinasi dan meluruskan jari, tidak ada wrist drop. Reflex

triseps positif, gangguan sensorik tidak ada.

 8

2.1.5. Pemeriksaan Penunjang Neuropati Radialis1

1. Pemeriksaan laboratorium

2. Pemeriksaan radiologi

3. Pemeriksaan EMG

2.1.6. Diagnosis Neuropati Radialis

Diagnosa suatu neuropati radialis ditegagkkan dengan pemeriksaan

Elektromiografi.1,4

2.1.7. Tatalaksana Neuropati Radialis4

1. Pasien neuropati radialis akibat fraktur atau dislokasi, dapat mengalami

perbaikan spontan. Pasien dengan Saturday nigth palsy biasanya membaik

dalam 6-8 minggu bahkan kadang–kadang lebih lama

2. Fisioterapi

3.Operasi pada keadaan terdorongnya nervus radialis oleh tulang atau jaringan

lunak, juga adanya jebakan pada muskulus supinator. Dapat membaik

dalam beberapa minggu atau bulan.

2.2. Neuropati Nervus Ulnaris

2.2.1. Anatomi Nervus Ulnaris4,5

Nervus Ulnaris adalah salah satu dari 3 saraf yang mempersarafi daerah

tangan.Nervus ulnaris bertanggung jawab untuk fungsi bagian otot antebrachii, manus

dan untuk sensorik daerah digitorum IV dan V. Nervus ulnaris akan berjalan sepanjang
 9

bagian anterior lengan dan tangan, berjalan dekat dengan permukaan kulit di daerah

siku, melewati terowongan (lekukan) kubiti yang terletak tepat di belakang tepi

bagian dalam sendi siku sehingga mudah mengalami kerusakan akibat penekanan di

daerah siku secara berulang. Terowongan kubital dibentuk oleh otot, ligamen dan

tulang, dan dengan meluruskan lengan, terowongan tersebut dapat kita raba di tepi

bagian dalam siku.Guyon’s canal terletak pada pergelangan tangan sejajar dengan

carpal tunnel. Seperti pada Carpal tunnel, Guyon’s canal memiliki tepi dikelilingi

oleh Ligamentum carpi transversum(flexor retinaculum).Ada divisi dari ligamentum

ini yang kemudian membuat Guyon’s canal.4,5

Nervus ulnaris dan Arteri ulnaris berjalan berjalan bersama dari regio

antebrachii ke regio manus melewati guyon’s yang berlokasi di dasar dari regio

hypothenar. Canal ini merupakan rongga kecil berbentuk segitiga dengan atapnya

Aponeurosis volaris palmaris.Bagian lateral terdapat Os hamatum, sedangkan bagian

medialnya dibentuk oleh Os pisiforme. Guyon’s canal ini ditutupi oleh ligamentum

carpi volare  dan Musculus palmaris brevis. Didalam canal ini Nervus ulnaris terbagi

menjadi superficial sensory dan cabang motorik profunda.Nervus ulnaris dapat

terkompresi dimana saja sepanjang Guyon’s canal menghasilkan gejala sensori dan

motorik, atau hanya gejala motorik maupun gejala sensorik saja.1,5

Regio cubitum merupakan tempat kompresi Nervus ulnaris yang paling sering

terjadi, sedangkan kompresi pada nervus ulnaris pada Guyon’s canal kompresi kedua

yang sering terjadi setelah Cubital tunnel syndrome.6

 10

Gambar 2.1 Nervus ulnaris

2.2.2. Definisi Neuropati Ulnaris
Kerusakan akibat tekanan pada beberapa tempat di sepanjang perjalanan

nervus ulnaris, terutama pada siku.1

2.2.3. Etiologi Neuropati Ulnaris5,6

A. Primer
Idiopatik tidak diketahui penyebabnya, dan tidak ditemukan lesi struktural

B. Sekunder
1. Trauma didapat dari aktivitas sehari – hari ataupun kecelakaan.Dapat

berupa luka tusuk maupun luka tertutup dengan ada atau tidaknya dislokasi,

tekanan kronik misalnya kebiasaan menekankan siku pada permukaan yang

keras, yang dapat menjadi postur yang tidak dapat dihindari pada pekerjaan

tertentu.
 11

2. Lesi yaitu masa intrinsik atau ekstirnsik dapat berupa lipoma, ganglion,

neurofibroma, interneuran cyst. Kompresi nervus ulnaris akibat neurofibroma

jarang dilaporkan.

3. Inflamasi yaitu pada penyakit rheumatoid artritis, rheumatoid synovisitis

dapat menyebabkan kompresi nervus ulnaris

4. Gangguuan pembuluh darah berupa trombosis dari arteri ulnaris

5. Penyakit degeneratif seperti osteoarthritis

6. Kongenital anomali dari musculus accessory ossicles

2.2.4. Klasifikasi Neuropati Ulnaris

Kompresi pada nervus ulnaris dapat menyebabkan:5,6

A. Cubital Tunnel Syndrome : Kompresi nervus ulnaris di regio cubiti, hal ini

paling sering terjadi. Nervus ulnaris terutama rentan terjadinya cedera

pada tempat lewatnya saraf melalui terowongan kubital, pada sisi medial

aspek ekstensor siku. Terjadi parestesia dan hipestesia pada tangan bagian

ulnar dan rasa kesemutan atau baal pada jari kelingking dan jari manis.

Gejala – gejala ini memburuk pada saat siku terlipat misalnya saat sedang

menelpon, mengistirahatkan kepala pada tangan, melipat tangan di dada,

dan tangan yang terlipat pada saat tidur. pada kasus lanjut dapat terjadi

Kelemahan pada tangan, terutama jari kelingking dan jari manis,

 12

menurunnya kemampuan untuk menggenggam  disertai oleh atrofi otot –

otot hipotenar dan musculus abduktor polisis (kelumpuhan nervus ulnaris

dengan claw hand).1,5

Gambar 2.2 cubital tunnel syndrome

B. Guyon’s Canal / Ulnar Tunnel Syndrome

Kompresi nervus ulnaris pada daerah pergelangan tangan (carpus) yang

dapat menyebabkan gangguan sensorik, motorik, atau keduanya yang

terjadi sepanjang guyon’s canal.6

Lesi Nervus ulnaris pada Guyon’s canal menjadi tiga tipe, bergantung

pada letak anatomi Nervus ulnaris yang terkompresi pada pergelangan

tangan :6

Tipe I     : Kompresi terjadi pada daerah proximal didalam Guyon’s

Canal, ditemukan gangguan motorik dan sensorik; kelemahan otot terjadi

 13

pada semua musculus intrinsic dari manus yang diinervasi oleh Nervus

ulnaris dan gangguan sensorik pada daerah hypothenar dan setengah area

digitorum IV, keduanya terjadi hanya pada daerah palmar, tidak pada

daerah dorsum manus, karena dorsum manus di inervasi oleh Nervus

cutaneus dorsalis .

Tipe II   : Kompresi terjadi pada sepanjang cabang profunda dan

ditemukan hanya adanya kelemahan otot pada daerah yang diinervasi dari

cabang profunda ini, dengan kemungkinan dapat mengenai musculus

hypothenar. Tipe ini paling sering terjadi.

Tipe III : Lokasi kompresi terjadi pada daerah distal akhir dari Guyon’s

canal dan hanya terjadi gangguan sensorik pada distribusi daerah palmar,

tidak ditemukan adanya defisit motorik. Tipe III merupakan yang paling

jarang terjadi dari ketiga tipe ini.

Pada tipe I dan II selalu disertai adanya atrofi dari musculus dorsal digitorum.

Claw finger deformity merupakan deformitas dari digitorum V dengan atrofi

dari abductor digiti minimi tanpa disertai atrofi dari musculus interosseous

dorsalis dan hypoaesthesia dari digitorum V pada sisi ulnaris. Pada kasus

seperti ini, tidak dapat dimasukan dalam tiga tipe klasik diatas.6
 14

2.2.4. Manifestasi Klinis Neuropati Ulnaris1

- Nyeri dan atau parestesia seperti kesemutan yang menjalar kebawah dari

siku ke lengan sampai batas ulnaris tangan

- Atrofi dan kelemahan otot – otot intrinsik tangan

- Hilangnya sensasi tangan pada distribusi nervus ulnaris

- Deformitas tangan cakar (claw hand) yang khas pada lesi kronik

2.2.5. Diagnosis Neuropati Ulnaris

Diagnosis untuk ulnar neuropati dilakukan berdasarkan dari kriteria klinik

tetapi electromyography dan nerve conduction harus dilakukan untuk

menentukan lokasi dari lesi dan seberapa panjang kerusakan saraf yang

terjadi.5,6

Cubital Tunnel Syndrome :

- Terjadi parestesia dan hipestesia pada tangan bagian ulnar

- Rasa kesemutan atau baal pada jari kelingking dan jari manis

Gejala – gejala ini memburuk pada saat siku terlipat misalnya saat sedang

menelpon, mengistirahatkan kepala pada tangan, melipat tangan di dada, dan

tangan yang terlipat pada saat tidur.

- Kelemahan pada tangan, terutama jari kelingking dan jari manis

- Menurunnya kemampuan untuk menggenggam 

 15

- Atrofi otot – otot hipotenar dan musculus abduktor polisis (kelumpuhan

nervus ulnaris dengan claw hand).

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang :5,6

- Tes Tinel

Pemeriksaan untuk memeriksa saraf yang teriritasi. Tes tinel dilakukan

dengan cara perkusi disepanjang jalur nervus dengan jarum atau jari. Tes ini

dilakukan pada siku yang fleksi pada cubital tunnel syndrome. Tes ini

meliputi fleksi dari siku lebih dari 900, supinasi dari lengan atas, mengangkat

pergelangan tangan. hasil positif bila didapatkan parestesia< 60 detik.

- Tes Wartenberg

Pemeriksaan untuk abduksi dari jari kelingking dengan ekstensi. Metode ini

digunakan untuk mengetahui adanya abduksi yang persisten jari kelingking

dengan menggunakan musculus extensor digitorum cimmunis jari manis.

Teknik ini biasanya digunakan pada kasus abduksi persisten dari jari

keligking, dimana tidak ada kelainan claw hand

- Tes Froment

Pemeriksaan dengan pemeriksa melakukan gerakan mencubit. Penderita

dengan kelumpuhan nervus ulnaris akan kesulitan untuk memegang dan akan

dikompensasi oleh musculus flexor pollicis longus dari ibu jari. Secara klinik,
 16

kompensasi ini adalah manifestasi dari fleksi dari sendi ibu jari (daripada

ekstensi yang sebetulnya fungsi dari adduktor pollicis)

- Elektromiografi

Tes untuk mengevaluasi fungsi dari nervus dan otot. Tes ini dilakukan diotot

lengan atas yang dipersarafi oleh nervus ulnaris.

Guyon’s Canal / Ulnar Tunnel Syndrome :

Gejala yang muncul sama dengan gejala pada kompresi Nervus ulnaris pada

regio cubitii, terkecuali pada kompresi guyon’s canal tidak ditemukan adanya defisit

sensorik pada daerah dorsum manus , karena cabang dari Nervus cutaneus dorsalis

dari antebrachii hanya sampai dengan 5-8 cm proximal dari pergelangan

tangan.Nyeri dapat dirasakan dengan mengetuk daerah sekitar pisiforme (Tinel sign),

dan dapat menjalar hingga kedaerah antebrachii.6 Tanda dari Musculus palmaris

brevis dapat  membantu dalam menegakan diagnosis untuk membedakan kompresi

Nervus ulnaris pada pergelangan tangan atau daerah cubital tunnel. Ketika pasien

mencoba untuk melakukan gerakan abduksi dari digitorum V, maka secara bersamaan

akan terdapat kontraksi dari Musculus palmaris brevis.6Keadaan ini tidak terjadi bila

kompresi terjadi pada pada daerah cubital tunnel , dan pada keadaan tertentu dengan

kompresi nervus ulnaris pada daerah pisohamatum hiatus dapat ditemukan keadaan

yang sama. Nyeri akut dan inflamasi dapat ditemukan di daerah pergelangan tangan
 17

pada pasien dengan kalsifikasi dari Tendon flexor carpi ulnaris, tetapi biasanya tanpa

disertai adanya kompresi dari Nervus ulnaris.2

2.2.6. Penatalaksanaan Neuropati Ulnaris5,6

1. Konservatif

Menghentikan atau membatasi semua aktifitas yang memicu terjadinya

Cubital Tunnel Syndrome (semua aktifitas yang memaksa sendi siku

bekerja terlalu keras atau semua tindakan yang dapat menyebabkan iritasi

saraf Ulnar di terowongan cubiti)

2. Obat-obatan untuk mengurangi inflamasi atau peradangan dengan obat

Non Steroid Anti Inflamation Drug (NSAID), ataupun pemberian

Kortikosteroid injeksi untuk mengurangi peradangan, pembengkakan dan

penekanan pada Saraf Ulnaris secara langsung.

•    Penggunaan penyangga (splint) untuk pergelangan tangan dan atau

siku, serta menghindari gerakan memutar pergelangan tangan dan

menekuk lengan pada sendi siku, karena gerakan ini dapat memperparah

iritasi pada saraf Ulnaris yang sedang tertekan.

•    Terapi fisik (fisioterapi) dan latihan fisik.  Terapi ini dilakukan oleh

dokter ahli, meliputi pemberian terapi pemanasan, pendinginan, atau

ultrasound  untuk mengatasi nyeri dan penderita juga akan diajarkan

berbagai latihan untuk mengistirahatkan siku dan melakukan aktifitas

 18

tanpa membebani siku. Secara bertahap, akan dilakukan pelatihan untuk

peregangan dan untuk menjaga kekuatan dan otot lengan bawah dan

tangan.

3. Operatif

Perlu dilakukan jika tedapat kerusakkan nervus ulnaris terus – menerus

yang ditunjukkan dengan gejala nyeri persisten dan atau gangguan

motorik progresif

In Situ Dekompresi

Indikasi berupa kompresi ringan pada nervus ulnaris, nyeri disekitar

epicondylus medialis, nervus yang tidak subluksasi dengan fleksi siku.

Dekompresi ini gampang dilakukan,minim komplikasi dan

tidakdiperlukan post operatif imobilisasi

Medial Epicondylectomy

Indikasi pada fraktur epicondylus dengan gejala yang ada pada nervus

ulnaris, keuntungan dari medial epicondylectomy dapat

mendekompresikan lebih nervus ulnaris dari pada In Situ Dekompresi.

Lebih dapat mengalirkan suplai darah ke saraf dan minim terjadinya

kerusakkan pada saraf. Kekurangan dapat terjadi migrasi nervus ulnaris

yang lebih jauh dari tempatnya dengan fleksi dari siku. Hal ini sangat
 19

potensi terjadi apabila terjadi kerusakkan pada ligamen kolateral. Nyeri

pada tulang dan saraf dapat terjadi pada epicondylectomy.

Transposisi anterior

Tiga jenis transposisi anterior yaitu subkutan, intramuskular, dan

submuskula.Indikasi transposisi adalah tidak cocoknya tempat nervus

karena adanya osteofit.

2.3. Neuropati Nervus Medianus

2.3.1. Anatomi N. Medianus

Nervus medianus adalah salah satu saraf utama kompartemen anterior.

Nervus ini berasal dari dua radiks yaitu radiks lateralis dan radiks medialis.Radiks

lateralis adalah lanjutan dari fusciculus lateralis yang menerima serabut dari C6 dan

C7 sedangkan radiks medialis adalah lanjutan dari fasciculus medialis yang menerima

serabut dari C8 dan T1. Radiks lateralis dan radiks medialis bergabung membentuk

nervus medianus di sebelah lateral arteri axillaris.7

Nervus medianus memersarafi otot – otot fleksor di lengan bawah, kecuali m.Flexor

carpi ulnaris, bagian ulnar m. Flexor digitorumdan lima otot tangan. Nervus medianus

memasuki fossa cubitalis medial dari arteri brachialis melintas antara caput m.

Pronator tere, turun antara m. Flexor digitorum superficialis dan m. Flexor digitorum

profundus dan terletak di dekat retinaculum flexorum sewaktu melalui canalis carpi

untuk sampai di tangan.7

 20

Sembilan ruas tendon fleksor dan N. Medianus berjalan di dalam canalis carpi yang

dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi dari tulang – tulang carpal.(neurologi practice

hal 94) Canalis carpi berukuran hampir sebesar ruas jari jempol dan terletak di bagian

distal lekukan dalam pergelangan tangan dan berlanjut ke bagian lengan bawah di

regio cubiti sekitar 3 cm.Nervus dan tendon memberikan fungsi, sensibilitas dan

pergerakan pada jari – jari tangan. Fungsi sensorik kebagian volar dari ibu jari,

telunjuk, jari tengah, dan bagian radial dari jari manis dan bagian dorsal dari jari

tersebut. Selain itu cabang lateral nervus medianus akan mempersarafi motorik ke

otot tenar dan ibu jari.3

Gambar 2.3 Nervus Medianus

 21

2.3.2. Neuropati Medianus

Kompresi nervus medianus yang menyebabkan timbulnya gejala pada

pergelangan tangan.Kumpulan gejala tersebut disebut juga sindrom terowongan

karpal (Carpal Tunnel Syndrome.Pada tahap awal CTS biasanya unilateral dan dapat

menjadi bilateral.Gejala yang ditimbulkan umumnya dimulai dengan gejala sensorik

walaupun akhirnya dapat pula mengenai gejala motorik.1

2.3.3. Etiologi Neuropati Medianus

Pada umumnya masih belum diketahui. Aktivitas berulang pada tangan

umumnya diduga sebagai penyebab. Pengulangan gerakkan fleksi dan ekstensi pada

pergelangan tangan akan menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan dalam

terowongan karpal.6 faktor risiko penting suatu pekerjaan dapat menyebabkan CTS :

gerakkan berulang, gerakkan kecepatan tinggi, posisi sendi yang tidak nyaman,

tekanan langsung pada pergelangan tangan, vibrasi, dan postur pergelangan tangan

yang dipertahankan untuk jangka waktu yang lama.7

Faktor Risiko :7

Faktor Lokal Faktor sistemik

Tumor Diabetes Melitus
Kehamilan Neuropati Herediter
 22

Menyusui Hipotiroid
Trauma pergelangan Akromegali
Kista ganglion Amiloidosis
Penonjolan tulang Gagal ginjal kronis
Osteofit Obesitas
Fraktur lama Obat : interleukin, warfarin
Tophus gout Merokok
Limpoma Alkohol
Anomali pembuluh darah
Anomali otot dan tendon
Stenosis congenital
Tabel 2.1 Faktor Risiko CTS

2.3.4. Patofisiologi Neuropati Medianus7

Ada beberapa hipotesis mengenai patogenesis dari CTS. Patogenesis CTS

masih belum jelas. Beberapa teori telah diajukan untuk menjelaskan gejala dan

gangguan studi konduksi saraf yang paling populer adalah kompresi mekanik,

insufisiensi mikrovaskular, dan teori getaran.

Teori kompresi mekanik :

Gejala CTS adalah karena kompresi nervus medianus di terowongan karpal.

Kelemahan utama dari teori ini adalah bahwa ia menjelaskan konsekuensi dari

kompresi saraf tetapi tidak menjelaskan etiologi yang mendasari kompresi mekanik.

Kompresi diyakini dimediasi oleh beberapa faktor seperti ketegangan, tenaga

berlebihan, hyperfunction, ekstensi pergelangan tangan berkepanjangan atau berulang

Teori insufisiensi mikrovaskular :

 23

Kurangnya pasokan darah menyebabkan penipisan nutrisi dan oksigen ke saraf

yangmenyebabkan ia perlahan-lahan kehilangan kemampuan untuk mengirimkan

impuls saraf. Scar dan jaringan fibrotik akhirnya berkembang dalam saraf.

Tergantung pada keparahan cedera, perubahan saraf dan otot mungkin

permanen.Karakteristik gejala CTS, terutama kesemutan, mati rasa dan nyeri akut,

bersama dengan kehilangan konduksi saraf akut dan reversibel dianggap gejala untuk

iskemia. Seiler et al menunjukkan (dengan Doppler laser flowmetry ) bahwa

normalnya aliran darah berdenyut di dalam saraf median dipulihkan dalam 1 menit

dari saat ligamentum karpal transversal dilepaskan. Sejumlah penelitian

eksperimental mendukung teori iskemia akibat kompresi diterapkan secara eksternal

dan karena peningkatan tekanan di karpal tunnel. Gejala akan bervariasisesuai dengan

integritas suplai darah dari saraf dan tekanan darah sistolik . Kiernan dkk menemukan

bahwa konduksi melambat pada median saraf dapat dijelaskan oleh kompresi iskemik

saja dan mungkin tidak selalu disebabkan myelinisasi yang terganggu (Tana,2004).

Teori Getaran :

Gejala CTS bisa disebabkan oleh efek dari penggunaan jangka panjang alat yang

bergetar pada saraf median di karpal tunnel Lundborg et al mencatat edema epineural

pada saraf median dalam beberapa hari berikut paparan alat getar genggam.

Selanjutnya, terjadi perubahan serupa mengikuti mekanik, iskemik, dan trauma kimia.

Hipotesis lain dari CTS berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskular memegang

peranan penting dalam terjadinya CTS. Umumnya CTS terjadi secara kronis dimana

terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus

 24

medianus.Pada orang normal, tekanan pada terowongan karpal sebesar 2

mmHg.Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian

tekanan intrafasikuler. Tekanan sebesar 20-30 mmHg dapat memperlambat aliran

darah vena intrafasikuler. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi

intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel

ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural.

Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul

terutama pada malam atau pagi hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat

digerakgerakkan atau diurut, mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada

aliran darah. Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang

merusak serabut saraf. Lama-kelamaan saraf menjadi atrofi dan digantikan oleh

jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara

menyeluruh.

Perubahan neurofisiologis berupa disfungsi motorik dan sensorik akan muncul pada

tekanan 40 mmHg. Tekanan yang lebih tinggi dapat menyebabkan terjadinya blok

sensorik dan motorik sehingga gejala muncul.7

2.3.5. Gejala Klinis Neuropati Medianus

Dapat muncul mendadak atau bertahap.Nervus medianus pada pergelangan

tangan 94 % berfungsi sensorik sedangkan hanya 6% motorik sehingga adanya

disfungsi dari nervus tersebut pada awalnya akan memberikan gejala sensorik. Pada

tahap lanjut akan muncul gejala motorik

Manifestasi klinis :1,2,7

 25

a. Nyeri di tangan atau lengan, terutama malam hari atau saat bekerja

Bahkan menyebabkan terbangun dari tidur (nocturnal acroparesthesias).

Hilangnya gelaja nyeri bila penderita mengibaskan tangannya (tanda flick)

b. Pengecilan dan kelemahan otot – otot eminensia tenar

c. Hilangnya sensasi pada tangan pada distribusi nervus medianus

d. Parestesia seperti kesemutan pada distribusi nervus medianus saat

dilakukan perkusi pada telapak tangan daerah terowongan karpal (tanda

tinel)

e. Kondisi ini sering bilateral

f. Gejala bisa sampai kebatas siku atau bahkan sampai kebahu dan lama

kelamaan akan terasa baal ditempat tersebut.

2.3.6. Diagnosis Neuropati Medianus

Diagnosis CTS didapatkan dari pemeriksaan klinis dan neurofisiologis2,7

A. Anamnesis

Nyeri, parestesia, anestesi pada distribusi nervus medianus

Kelemahan pada tangan

Eksaserbasi dimalam hari

B. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Sensorik
 26

Defisit sensorik pada area yang dipersarafi nervus medianus bagian

volar manus digit 1,2,3 dan setengah lateral digiti 4, Sensibilitas getar

menurun, Gangguan diskriminasi dua titik

2. Tes Provokasi

- Tanda Tinel

Pada tes ini dilakukan perkusi di daerah nervus medianus di sekitar

pergelangan tangan. Hasil positif bila timbul kesemutan pada ibu jari,

jari telunjuk, jari tengah dan setengah medial jari manis. Tes ini

memiliki sensiivitas 44-77% dan spesifitas 94%.

- Tanda Phalen

Pada tes ini dilakukan fleksi maksimum pada pergelangan tangan

selama 60 detik. Hasil positif bila terasa nyeri, kesemutan, atau rasa

tebal pada area distribusi nervus medianus. Tes ini memiliki

sensitivitas 70 – 80% dan spesifitas 80%

- Tes Kompresi Karpal

Pada tes ini dilakukan pennekanan pada terowongan karpal selama 30

detik.Hasil positif bila timbul rasa nyeri atau kesemutan pada daerah

yang dipersarafi nervus medianus.Tes ini memilki sensitivitas dan

spesifitas 90%.
 27

- Tes Torniket

Pada tes ini dilakukan penekanan dengan tensimeter pada tekanan

darah diatas sistolik selama satu menit.Hasil positif bila timbul

parestesi atau baal.Tes ini tidak sensitif dan tidak spesifik.

- Tes Flick

Pada tes ini penderita diminta untuk mengibaskan tangan.bila keluhan

berkurang atau menghilang maka dikatakan positif

- Kelemahan pada otot tangan

- Atrofi pada otot tenar

C. Pemeriksaan Penunjang2,7

- NCS

- Foto Manus

- USG

- MRI tangan

Menurut Harrington, kriteria diagnosis CTS yaitu :7

- Nyeri atau anestesi atau parestesia pada distribusi nervus medianus

- Dengan salah satu gejala berikut :

Tanda Tinel positif

Tanda Phalen positif

Gejala eksaserbasi dimalam hari

Kelemahan atau atrofi dari otot abductor polisis brevis

 28

Gangguan konduksi saraf pada pemeriksaan NCS

Pada 15% penderita dapat ditemukan gejalan khas, walaupun

pemeriksaan neurofisiologis normal. Sedangkan pada beberapa

penderita dapat ditemukan sebalikny, yaitu gambaran abnormal pada

pemeriksaan neurofisiolofis namun tidak ada gejala yang khas bahkan

tidak ada keluhan sama sekali

2.3.7. Diagnosis BandingNeuropati Medianus7

A. Cervical Radiculopathy

Distribusi gangguan sensorik sesuai dermatom. Secara klinis keluhan

berkurang bila leher diistirahatkan dan bertambah bila leher banyak

digerakkan

B. De Quervain’s Syndrome

Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor policis longus dan ekstensor

policis brevis, biasanya terjadi akibat gerakkan tangan yang

repetitif.Gejala yang ditemukan adalah nyeri pada pergelangan tangan

dekat ibu jari. Finkelstein’s test : palpasi otot abductor pada saat abduksi

pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah

C. Inoracic Outlet Syndrome

Terdapat atrofi pada otot – otot tangan selain musculus thenar. Gangguan

sensibilitas sesuai dengan persarafan nervus ulnaris lengan bawah

D. Pronator Teres Syndrome

 29

Terdapat keluhan yang menonjol di daerah telapak tangan

2.3.8. PenatalaksanaanNeuropati Medianus7

A. Medikamentosa

1. Diuretik, vitamin B6

Beberapa penelitian menunjukkan adanya perbaikkan gejala dan

gambaran elektrodiagnostik dengan pemberian vitamin B6 demikian

juga diuretik.

2. Anti inflamasi non steroid

Ibu profen dan piroksikam merupakan NSAID yang banyak digunakan

untuk menghilangkan nyeri pada CTS. Pada penelitian Randomized

controlled trials, anti inflamasi non steroid tidak menunjukkan efek

yang bermakna dibandingkan dengan diuretik. Obat ini memiliki efek

samping perdarahan gastrointestinalbila digunakan dalam jangka

waktu lama

3. Steroid

Penggunaan steroid dapat mengurangi gejala dengan menghambat

proses inflamasi. Pada penelitian Chang dengan diberikan Prednisone

dosis 20 mg perhari selama 2 minggu dilanjutkan dengan dosis 10 mg

per hari untuk 2 minggu berikutnya. Memberikan efektivitas yang baik

dan menunjukkan perbaikkan pada pemeriksaan neurofisiologis.

Pemberian peroral dapat memberikan efek samping mual., muntah,

bahkan perdarahan lambung. Oada penelitian Cochrane didapatkan

 30

bahwa injeksi steroid lokal memberikan perbaikkan klinis yang lebih

dibandingkan steroid oral.

B. Tindakan Konservatif :

1. Modifikasi aktivitas

Tangan yang mengalami CTS diistirahatkan dari tindakan fleksi dan

ekstensi yang berulang selama dua sampai enam minggu. Diharapkan

akan terjadi perbaikkan pada jaringan yang mengalami inflamasi

sehingga penekanan pada nervus medianus berkurang.

2. Penggunaan bidai

Penggunaan bidai untuk mempertahankan tangan dalam posis netral

dan memberikan efek yang baik pada 80% kasus, terutama pada kasus

yang masih ringan

3. Fisioterapi

Fisioterapi setelah 8 minggu dapat mengurangi nyeri secara bermakna

dibandingkan dengan penggunaan bidai. Pada suatu penelitian dengan

menggunakan ultrasound didapatkan perbaikkan bermakna pada gejala

klinis dan studi konduksi saraf

4. Akupuntur
 31

C. Terapi Operatif

Tindakan operatif merupakan pilihan bilah telah ada atrofi otot. Saat ini

dikembangkan teknik operasi pembebasan terowongan karpal terbuka

terbatas (limited open carpal tunnel release).