PENGKAJIAN

Khasus :
Tn. peter (58 tahun) di rawat di RS hari pertama dengan diagnosis medis AMI. Pasien saat ini
masih mengeluh nyeri dada, dada terasa seperti tertimpa beban berat menjalar sampai ke
punggung, nafas sesak, skala nyeri 6. PAsien mempunyai riwayat hipertensi dan mengatakan
suka makan makanan asin dan pedas, ibu pasien juga mempunyai riwayat hipertensi. Pasien
mengatakan mendapat obat penurun tensi tetapi tidak p;ernah diminum dan pasien tidak pernah
control ke pelayanan kesehatan karena tidak ada yang mengantar. Dari hasil pemeriksaan fisik
didapatkan TD 150/90 mmHg, Nadi 120 x/mnt, RR 20 x/mnt, Suhu 370C. Hasil pemeriksaan lab
didapatkan CKMB 90 U/L, Troponin T 3 µg/L, pemeriksaan EKG dengan hasil ST Elevasi di
lead VI dan V2, hasil echo menunjukkan fungsi ejeksi jantung 40%. Pasien mendapat terapi
oksigenasi 5 ltr/mnt, terapi obat aspilet 3 x 300 mg dikunyah, xanax 1 x 0,5 mg

Tanggal Masuk : 20 Juli 2020 Jam : 11.51 WIB

Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2020 Jam : 13.00 WIB

Nama perawat yang mengkaji: Metri

Unit : Rawat Inap
Ruang/ kamar : Dahlia
Tanggal/ waktu masuk RS : 20 Juli 2020/ 11.51 WIB
Tanggal/ waktu pengkajian : 20 Juli 2020/ 13.00 WIB
Cara pengkajian :

I. Identitas Klien
Nama : Tn. peter
Jenis Kelamin :L
Umur : 58 tahun
Tempat/tgl lahir : Semarang, 20 Juli 1962
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Wirausaha
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Hindu
Suku : Jawa
Alamat : Papandayan, Semarang
Dx Medis : AMI

II. Identitas Penanggungjawab

Nama : Ny.K
Alamat : Papandayan Semarang
Hubungan dengan klien : Istri

III. Riwayat Keperawatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah diderita :
 Perawat menanyakan mengenai berbagai jenis penyakit yang pernah diderita klien sebelum
masuk ke rumah sakit saat ini dan riwayat menjalani perawatan di rumah sakit sebelumnya.
- “Apakah Bapak/ Ibu pernah mengalami sakit sebelumnya, baik penyakit yang sama
ataupun penyakit yang lainnya?”
 Istri mengatakan jika pasien memiliki hipertensi
- “Jika iya, bolehkah saya mengetahui sakit yang pernah diderita oleh Bapak/ Ibu
tersebut?”
 Istri pasien mengakatan jika pasien menderita hipertensi
- “Bolehkah saya tahu pada bulan dan tahun berapakah Bapak/ Ibu menderita penyakit
tersebut?”
 Istri pasien mengatakan, pasien menderita hipertensi sejak 2015
- “Apakah Bapak/ Ibu pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya?”
- “Jika iya, bolehkah saya mengetahui bulan dan tahun Bapak/ Ibu dirawat di rumah
sakit?”
 Istri pasien mengatakan jika pasien pernah dirawat di Rumah Sakit pada tahun
2017 lalu

Penyakit keturunan dalam keluarga :

Pasien mengatakan jika Alm ibunya memiliki riwayat hipertensi

Operasi yang pernah dilakukan :

Pasien mengatakan jika pasien tidak pernah menjalani hipertensi

Alergi
Pasien mengatakan jika pasien tidak memiliki alergi :

Kebiasaan buruk
Pasien mengatakan suka makan makanan asin dan pedas, pasien juga mengatakan
mendapat obat penurun tensi tetapi tidak p ernah diminum dan pasien tidak pernah control
ke pelayanan kesehatan
:
Obat-obatan
Pasien mengatakan pernah mendapat obat penurun tekanan darah tetapi tidak diminum
:
Genogram

IV. Riwayat Keperawatan Saat Ini

Alasan masuk rumah sakit :
Pada tanggal 20 Juli pukul 10.00WIB , Pasien merasa nyeri dada, dada terasa seperti
tertimpa beban berat menjalar sampai ke punggung dan nafas sesak, istri pasien langsung
membawa pasien ke Rumah Sakit, Ketika di IGD didapat pasien nyeri sekala 6, hasil
pemeriksaan fisik TD 150/90 mmHg, Nadi 120 x/mnt, RR 20 x/mnt, Suhu 37 0C. Hasil
pemeriksaan lab didapatkan CKMB 90 U/L, Troponin T 3 µg/L, pemeriksaan EKG dengan
 hasil ST Elevasi di lead VI dan V2, hasil echo menunjukkan fungsi ejeksi jantung 40%,
kemudian pasien langsung dipindahkan ke ruang Rawat Inap

Tindakan/ terapi yang sudah diterima :

Pasien mendapat terapi oksigenasi 5 ltr/mnt, terapi obat aspilet 3 x 300 mg
dikunyah,xanax1 x 0,5 mg

Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri dada, dada terasa seperti tertimpa beban berat menjalar sampai ke
punggung
Keluhan penyerta
Pasien mengatakan nafas sesak dan nyeri sekala 6 :
V. Kebutuhan
a. Oksigen
Sebelum masuk RS :
sebelum masuk RS, pasien tidak menggunakan alat bantu oksigen
Selama berada di RS:
Ketika di Rumah Sakit, pasien mendapat terapi Oksigen 5ltr/ menit

b. Cairan (Cek Balance Cairan pasien selama 24 jam berdasarkan rumus) merujuk pada
mata kuliah Keterampilan Dasar Dalam Keperawatan atau Keperawatan Dasar
Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan sehari minum sebanyak 8 gelas
Selama berada di RS
 Intake
Infuse : 1500 cc
Obat injeksi : 100 cc
Makan : 300 cc
Minum : 500 cc
 Output
Urine : 1100 cc
Fases : 200 ml
Muntah : 300 cc
IWl : 15 x 75(BB)/24 : 46,87
Balance cairan : intake – output = 2400- 1647
Balance cairan : 753
c. Nutrisi (Pengkajian A, B, C, D) dan pengkajian kebutuhan kalori
Sebelum masuk RS
A. (Antropometri)
a. Berat badan : 75 kg
b. Tinggi badan : 175cm
c. Berat badan ideal :(TB–100)±10%(tb-100)
=(175cm–100)±10%(tb-100)
= (75 – 7,5) s/d (75 + 7,5)
 = 67,5 kg s/d 82,5 kg
a. BMI (Body Mess Index) : BB (kg) / TB (m)
= 75 kg / 1,75 m
= 42,85
d. Lingkar pergelangan tangan : 16 cm
e. Lingkar lengan atas : 32 cm
B. (Biochemical)
a. CKMB : 90 U/L
b. Troponin : T 3 µg/L
C. ( Clinical Sign) :
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien tampak pucat

d. Eliminasi Fekal
Frekuensi Konsistensi Warna Bau Keluhan
Sebelum
masuk RS
Selama
berada di RS

e. Eliminasi Urin
Frekuensi Warna Bau Keluhan
Sebelum
masuk RS
Selama
berada di RS
NB: Jika pasien menggunakan kateter urine maka volume urine yang ditampung dalam
urine bag perlu dihitung selama 24 jam.
f. Aktivitas
Aktivitas keterangan Sebelum masuk RS Selama berada di RS

Mandi Dapat √
mengerjakan
sendiri
Pada bagian √
tertentu
dibantu
Memerlukan
bantuan
Berpakaian Seluruhnya √
tanpa dibantu
Pada kondisi √
tertentu
dibantu
Seluruhnya
memerlukan
bantuan
Pergi ke toilet Dapat √
mengerjakan
sendiri
Memerlukan √
bantuan
Tidak dapat
pergi ke toilet
Berpindah Tanpa bantuan √
Dengan √
atau berjalan
bantuan
Tidak dapat
melakukan
BAB dan BAK Dapat √ √
mengontrol
Kadang kadang
mengompol
 Tidak dapat
mengontrol
Makan Tanpa bantuan √
Dapat makan √
sendiri kecuali
hal hal tertentu
Seluruhnya
dibantu
SKOR A B
Keterangan :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ),berpindah,
kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut :

g. Tidur (Meliputi kuantitas dan kualitas pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur serta
kebiasaan sebelum tidur yang dilakukan pasien)
Sebelum masuk RS :
Selama berada di RS :
h. Seksualitas
Sebelum masuk RS :
Selama berada di RS :
i. Interaksi Sosial
Sebelum masuk RS :
Selama berada di RS :
j. Pencegahan masalah kesehatan
Sebelum masuk RS :
Selama berada di RS :
k. Promosi Kesehatan
 Sebelum masuk RS :
Selama berada di RS :
l. Psikososial dan konsep diri
Sebelum masuk RS :
Selama berada di RS :
 Pengkajian mengenai kecemasan (bisa menggunakan Anxiety Scale dan tools
pengkajian lainnya), pengkajian rasa takut dan kualitas hidup (Quality of Life)
menggunakan tools pengkajian terstandar.
 Pengkajian konsep diri meliputi pengkajian citra diri, harga diri, dan lain-lain yang
termasuk ke dalam konsep diri.

VI. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Antopometri :
a. Berat Badan : 75 kg
b. Tinggi badan : 175cm
c. Berat badan ideal:(TB–100)±10%(tb-100)
=(175cm–100)±10%(tb-100)
= (75 – 7,5) s/d (75 + 7,5)
= 67,5 kg s/d 82,5 kg
d. BMI (Body Mess Index) : BB (kg) / TB (m)
= 75 kg / 1,75 m
= 42,85
e. Lingkar pergelangan tangan : 16 cm
f. Lingkar lengan atas : 32 cm

 TTV
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 120x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu: 37 ºC

 MAP
 Pemeriksaan Fisik Head to toe (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
VII. Pemeriksaan Diagnostik
CKMB : 90 U/L
Troponin T : 3 µg/L
EKG : ST Elevasi di lead VI dan V2
Echo : ejeksi jantung 40%

VIII. Terapi

Nama Komposisi Dosis Rute Indikasi Kontraindikasi Tanggal

Obat Obat Pemberian
oksigenasi
Aspilet
Xanax