DI SUSUN OLEH:
Intan
Krismin
RIA NUR FIANA (NIM:1914201136)
2019/2020
BAB 1
TINJAUAN KASUS
BAB 1
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Identitas Pasien
Nama : TN.S
Umur : 45 tahun
Agama : Katolik
Jenis Kelamin : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Betawi
Alamat : Jln. Peta selatan No.1 kec. Kalideres, jakarta Barat
Tanggal Masuk : 12 mei 2020
Tanggal Pengkajian : 12 mei 2020
No. Register : 00xxxx
Diagnosa Medis : DHF
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Demam sejak jum’at pagi (09/05/20) kurang lebih 3 hari ini, demam naik turun,
badan linu- linu, mual muntah, muntah lebih dari 2 x hari ini. Nafsu makan menurun,
muntah setiap kali masuk makanan, merasa lemas dan hanya mau tiduran, kepala
pusing, mata kunang-kunang,kepala pusing mata kunang-kunang saat dipaksa untuk
berjalan bab cair 6 kali baru hari ini ampas (-) Lendir (+) darah (-) perut terasa
melilit.
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Klien mengatakan alasan masuk rumah sakit,klien merasakan sudah tidak tahan
dengan sakit yang dialaminya, pusing kepala dan demamnya sangat menggangu.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Klien mengatakan cara mengatasinya dengan berobat di pelayanan kesehatan
5. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : sakit sedang
- Tingkat kesadaran : komposmetis
- GCS : verbal 5 Psikomotor: 6 Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital :
- TD:90/60mmHg
- HR: 109 x/menit
- RR:20 x/Menit
- S:39’4C
- SO2:98% ( Tanpa alat bantu Oxsigensi)
- S02 100% (dengan Nasal 3 LPM)
c. Keadaan fisik
1) Kepala :
berbentuk bulat,simetris, tidak ada tanda-tanda bekas trauma.
2) Wajah :
Pasien tidak menunjukan ekspresi menahan nyeri. Hanya saja pasien tampak pucat
dan lemas.
3) Mata :
Konjungtiva ananemis, klera tidak ikterik.
4) Hidung:
Secret tidak ada, polip tidak ada, pernafasan cuping tidak ada.
5) Bibir:
Sianosis tidak ada, mukosa bibir kering
6) Leher
JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada. Leher simetris
7) Dada :
a) Paru
Inspeksi : simetris, reguler, frekuensi 20 x/mnt
Palpasi : vokal fremitus
Perkusi : resonan
Auskultasi : suara nafas vesikuler
Batuk : tidak ada
Sesak napas : tidak ada
Gerakan dada : simetris, tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Irama nafas : teratur
Kesulitan bernafas :tidak ada
Sekresi :tidak ada
Jenis pernafasan : pernafasan dada
Pola nafas : normal
b) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis terasa pada intercosta 4-5 midclavicula 2cm
ke arah kiri
Perkusi : pekak
Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Nyeri : tidak ada
CRT : ± 3 detik
8) Payudara dan ketiak :
Payu dara dan ketiak simetris
9) abdomen :
Inspeksi : supel, tidak ada pelebaran vena
Auskultasi : bising usus ada meningkat, peristaltik hiperaktif
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada distensi abdomen
Extremitas : akral hangat, edema tidak ada
Kulit : turgor elastis
10) Genetalia : tidak ada kelainan
11) Integumen :
Kebersihan kulit baik, turgor kulit elastis
12) Ekstremitas :
Atas
Kekutan otot baik 5555 /5555, kedua ekstremitas atas simetris
Bawah
Kekutan otot baik 5555 /5555, kedua ekstremitas bawah simetris
13) Neurologis :
Status mental dan emosi : pasien tampak tenang, dan koperatif.
Pengkajian saraf kranial :tidak ada kelainan
Pemeriksaan refleks :baik
d. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7,6 110-18.0 g/gl
LED 10 0-10 mm/jam
Leukosit 3000 3.700-13.000 /uI
Hematokrit 23 32-52 %
Trombosit 18000 150.000-450.000 /uI
Eritrosit 3.17 3.74-6.10 Juta/uI
HITUNG JENIS
Basofil 0 0-1 %
Eosinophil 0 1-7 %
Batang 0 0-8 %
Segmen 57 33-80 %
Limfodit 57 8-46 %
Monosit 7 3-9 %
NILAI ERITRISIT
RATA-RATA
MCV 67 79-99 fl
MCH 24 25-35 pg
MCHC 35 31-37 %
FUNGSI GINJAL
Creatinin Darah 1 0.67-1.17 Mg/dl
eGFR 100 >90 Ml/menit
DIABETES
GLUKOSA SEWAKTU 99 <=200 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 130 136-146 mmol/I
Kalium: 3.89 3.40-5.10 mmol/I
Serologi
NS1 POSITIV Negative
2) Pemeriksaan EKG
3) Pemeriksaan radiologi
Kesan : tak tampak kelainan pada cord an pulmo pada rontgen thorax saat ini. Semua
dalam batas normal
6. ASUHAN KEPERAWATAN
1) ASSESMEN
No. Data Fokus Problem Etiologi
1 DS: (DO0130) Proses penyakit
. - pasien mengatakan demam sejak (mis. infeksi,
Hipertermia
jum’at pagi (09/05/20) kurang kanker)
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- (DO0130) Hipertermia berhubungan denganProses penyakit (mis. infeksi, kanker)
- D.0056 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
- D00020) Diare berhubungan dengan Proses infeksi
3. NTERVENSI
- Suhu tubuh
- Kulit merah
membaik
- Takikardi Terapiutik
- Tekanan darah
- Kulit terasa
membaik Sediakan lingkungan yang
hangat
dingin
Longgarkan atau lepaskan
pakaian
Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
Berikan cairan oral
Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika mengalami
hiperhidosis (Keringat
berlebihan).
Lakukan pendinginan eksternal
(mis. Selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen, aksila)
Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin h) Berikan
oksigen, jika perlu
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
3. Edukasi
4. Kolaborasi
2. PEMANTAUAN CAIRAN
(I.03121)
1. Observasi
2. Terapeutik
3. Edukasi
4. IMPLEMENTASI
TGGL& DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON PASIEN PA
WAKTU
RA
F
12/05/ (DO0130) MANAJEMEN Adanya infeksi virus
20 dibuktikan dengan hasil
Hipertermia HIPERTERMIA
pemeriksaan laboratorium
berhubungan (I.15506) - Hemoglobin 7,6
denganProses - LED 10
Observasi
penyakit (mis. - Leukosit 3000
infeksi, kanker)
Mengidentifikasi - Hematokrit; 23
penyebab hipertermia - Trombosit : 18000
Memonitor suhu tubuh - Eritrosit :3.17
Memonitor kadar - Serologi : NS1
elektrolit Positiv
Memonitor haluaran TD:90/60mmHg
urine
HR: 109 x/menit
Memonitor komplikasi
RR:20 x/Menit
akibat hipertermia
S:39’4C
SO2:98% ( Tanpa
Terapiutik alat bantu Oxsigensi)
S02 100% (dengan
menyediakan Nasal 3 LPM)
lingkungan yang
Urin diuresis
dingin
1cc/kgbb/jam (7Jam)
Longgarkan atau
shift pagi
lepaskan pakaian
Suhu rungan dingin
Basahi dan kipasi
pasaien
permukaan tubuh
menggunakan pakaian
Berikan cairan oral
Ganti linen setiap hari tipis
atau lebih sering jika test tourniquet (+)
mengalami tampak keluar petekie
hiperhidosis (Keringat di area tangan kanan
berlebihan).
pasien bedrest
pasien diberikan terapi
- Memonitor lokasi
danketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
Terapeutik
- menyediakan
lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
(mis. cahaya, suara,
kunjungan)
- melakukan latihan
rentang gerak pasin
dan/atau aktif
- memerikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
- memasilitasi duduk
di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat
berpindah atau
berjalan
Edukasi
- menganjurkan tirah
baring
- menganjurkan
melakukkan
aktivitas secara
bertahap
- menganjurkan
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala kelelahan
tidak berkurang
- mnegajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
cairan oral
- memasang jalur
intravena
- memerikan cairan
intravena
- mengammbil
sampel darah untuk
pemeriksaan darah
lengkap dan
elektrolit
- mengambil sampel
feses untuk kultur,
jika perlu
Edukasi
- menganjurkan
makanan porsi kecil
dan sering secara
bertahap
- menganjurkan
menghindari
makanan,
pembentuk gas,
pedas, dan
mengandung
lactose
Kolaborasi
- berkolaborasi
pemberian obat
antimotilitas
- berkolaborasi
pemberian obat
antispasmodic/
spasmolitik
2. PEMANTAUAN
CAIRAN (I.03121)
Observasi
- Memonitor
frekuensi dan
kekuatan nadi
- Memonitor
frekuensi nafas
- Memonitor tekanan
darah
- Memonitor berat
badan
- Meonitor waktu
pengisian kapiler
- Memonitor
elastisitas atau
turgor kulit
- Memonitor jumlah,
waktu dan berat
jenis urine
- Memonitor hasil
pemeriksaan serum
(mis. Osmolaritas
serum, hematocrit,
natrium, kalium,
BUN)
- mengidentifikasi
tanda-tanda
hipovolemia
- mengidentifikasi
factor resiko
ketidakseimbangan
cairan)
5. Terapeutik
6. Edukasi
5. EVALUASI
Tanggal SOAP PARAF
(DO0130) Hipertermia berhubungan denganProses
penyakit (mis. infeksi, kanker)
O:
- Pasien bedrest
- Adl masih dibantu
- Tampak pucat
- Sudah dilakukan tranfusi
- Evaluasi DR
- Hemoglobin 9
- LED 11
- Leukosit 2600
- Hematokrit; 25
- Trombosit : 20000
- Eritrosit :4.10
- Ku TSS
- Kes Cm
- Akral hangat
- Nadi kuat
- TTV:
TD: 100/60
HR:96X/Menit
S:38’C
RR: 20x/menit
A . intervensi teratasi sebagaian
P: lanjutkan intervensi
(D00020) Diare berhubungan dengan Fisiologis:
Proses infeksi
O:
- Bab sudah 3x
- Konsistensi cair
- Ampas ada
- Lendir ada
- Peristaltik menurun
- Bising usus hiperaktif
- TTV:
TD: 100/60
HR:96X/Menit
S:38’C
RR: 20x/menit
-
A:intervensi terati sebagian
P: lanjutkan Intervensi