RESUME KEPERAWATAN PADA Tn.

T DENGAN
DIAGNOSA MEDIS SNH ( stroke non hemoragik ) DI RUANG KENANGA
RSUD DR. H SOEWONDO KENDAL

Disusun Oleh:

LISA GITA CAHYANI

1908017

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES WIDYA HUSADA SEMARANG

TAHUN 2020
RESUME KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DM DI
RUANG KENANGA

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Kamis, 14 Mei 2020
Jam : 20.00 WIB
I. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.T
Umur : 64 Tahun
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : swata
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Ringinarum, Kendal
Diagnosa Medis : SNH stroke non hemoragik
Tanggal Masuk RS : Selasa, 12 Mei 2020
2. Identitas penanggung jawab
Nama :Ny.P
Umur : 32 Tahun
Alamat : Ringinarum, Kendal
Hubungan dengan pasien : Anak

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan lemas, kaki kiri dan tangan kiri tidak bisa di
gerakan
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dan keluarga mengatakan tangan kiri dan kaki kiri pasien tidak
bisa di gerakan setelah sholat subuh. Kekuatan otot ka.ka : ka.kai :1
ta.ka : 5 ta.ki : 1 dengan TTV TD :120/80mmhg, RR 20x/menit,Suhu:
37’C. Pasien diambil darahnya untuk pengecekan darah rutin. Setelah
diperiksa di UGD diberikan obat sesuai anjuran dikter. Dokter
 menyarankan untuk di programkan CTscan. Pasien datang ke UGD
diantar oleh anaknya. Dan Dokter menyarankan pasien untuk dirawat
inap.
c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit

hipertensi sejak 3 tahun yang lalu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan dianggota keluarganya ada yang

menderita penyakit Hipertensi, yaitu ibu dari pasien.
e. Riwayat Alergi

Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat, makanan ataupun

udara.

f. Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

X : meninggal dunia

: garis keluarga

III. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Kebutuhan Nutrisi
a. Pola makan
pasien mengatakan makan 1 porsi makan nasi, sayur dan lauk.
 b. Pasien mengatakan tidak mengetahui makanan apa yang
mempengaruhi keadaan sakit saat ini
c. Pasien mengatakan tidak memiliki makanan kesukaan
d. Pasien mengatakan tidak melakukan diet apapun
e. Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi vitamin atau obat
f. Pasien mengatakan merasakan mual
2. Kebutuhan eliminasi
a. Eliminasi feses
Pola BAB : pasien mengatakan BAB sebanyak >1x/hari, dengan
konsistensi lembek
b. Pola BAK
Pasien mengatakan BAK sebanyak ± 6x/hari, warna urin kuning
3. Kebutuhan mobilisasi dan body mekanik
a. Pasien mengatakan masih mampu bekerja
b. Pasien mengatakan tidak melakukan olahraga rutin dalam
kesehariannya
c. Pasien mengatakan selama sakit mengalami keterbatasan dalam
bergerak, tidak mampu melakukan mandi, mengenakan pakaian dan
makan secara mandiri, pasien juga mengalami sesak nafas.
d. Kekuatan otot : ka.ka : ka.kai :1 ta.ka : 5 ta.ki : 1
4. Kebutuhan istirahat dan tidur
a. Pasien mengatakan sebelum sakit tidur selama 8 jam/hari pada
malam hari
b. Pasien mengatakan selama sakit mengalami kesulitan tidur seperti
mudah terbangun
c. Pasien mengatakan karena dirawat dirumah sakit menjadi merubah
kebiasan pasien
5. Kebutuhan cairan
a. Pasien mengatakan minum sebanyak 6-8 gelas dalam sehari
b. Pasien terpasang infus RL 2000ml/hari
c. Pasien mengatakan tidak merasa demam
 6. Kebutuhan personal hygiene
a. Persepsi tentang kebersihan diri
Pasien mengatakan bersih menurut pasien adalah dengan mandi
2x/hari yaitu pagi dan sore hari
b. Kebersihan lingkungan
Pasien mengatakan menjaga lingkungan dengan menyapu
c. Kebiasaan personal hygiene
Pasien mengatakan menggosok gigi setelah makan.

7. Pola perseptual dan kognitif

Penglihatan pasien berfungsi dengan baik tidak mengalamai
gangguan. Pendengaran, pengecepan dan penciuman, klien
berfungsi dengan baik. Sensori, k;ien masih mampu mebedakan
sensori tajam dan tumpul sekalipun dengna tekanan yang kuat.
8. Pola persepsi dan Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien mengatakan bisa menerima dengan
keadaan fisik tubuhnya saat ini.
b. Harga diri : klien mengtakan harga dirinya semakin bertambah
karena keluargannya selalu mendukung
c. Peran : klien mengatakan peranya saat ini sebagai kepla rumah
tangga
d. Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat pulang dan berkumpul
dengan keluargannya dirumah
9. Pola peran dan hubungan
Klien mengatakan perannya saat ini adalah seorang kepala rumah
tangga dan seorang suami. Hubungan klien dengan orang terdekat
tidak mengalami masalah. Setelah di rawat klien akan menjaga
kondisinya saat ini akan selalu periksa ke dokter. Saat dirumah
sakit klien juga berinteraksi baik dengan keluarga pasien lain,
perawat juga tenan medis lainnya.
10. Pola Koping dan Stres
Klien mengatakan apabila ada masalah pasti berdiskusi dengan
keluarganya ataupun dengan saudaranya. Klien menyelesaikan
masalahnya dengan musyawarah. Klien terlihat cemas dan stress
akan penyakitnya.
11. Pola nilai dan Kepercayaan
Klien mengatkan beragama islam dan selalu taat dalam
menjalankan kewajiban sholatnya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK (Head to Toe)

1. Kesadaran
Pengkajian GCS : E: 4, M:5 , V:6
Tingkat Kesdaran : Composmentis
2. Penampilan
Lemah dan pucat
3. Vital Sigh
a. Suhu Tubuh : 37, C
b. Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg
c. Respirasi (RR) : 20 x/menit
d. Nadi : 80 x/menit
4. Kepala
a. Bentuk : Mesochepal
b. Rambut : tebal
c. Warna : hitam dengan sedikit uban putih
d. Kebersihan : bersih
e. Rontok : tidak ada kerontokan
f. Ketombe : tidak ada ketombe
5. Mata
a. Kemampuan Pengelihatan : Normal
b. Ukuran pupil : 2 mm
c. Reaksi terhadap cahaya : Normal
d. Konjungtiva anemis/tidak : Tidak anemis
e. Sclera ikterik/tidak : tidak ikterik
f. Alat bantu: tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata/softlens
g. Adanya secret : tidak ada secret
6. Hidung
a. Kebersihan : Bersih
b. Adakah secret : tidak ada sekret
c. Epistaksis : tidak ada perdarahan/mimisan
d. Adakah polip : tidak ada polip
e. Adakah cuping hidung: tidak ada nafas cuping hidung
7. Telinga
a. Bentuk : simetris
b. Pendengaran : Normal
c. Alat bantu dengar : tidak menggunakan alat bantu dengar
d. Serumen : tidak ada serumen
e. Infeksi tinnitus : tidak ada
8. Mulut dan tenggorokan
a. Gangguan bicara : tidak ada
b. Warna gigi : putih
c. Bau : tidak berbau
d. Nyeri : tidak ada
e. Kesulitan mengunyah/menelan : tidak ada
f. Posisi trakea : normal
g. Benjolan dileher : tidak ada
h. Pembesaran tonsil : tidak ada
i. Keadaan vena jugularis : normal
9. Dada
a. Jantung
Inspeksi : simetris kanan kiri, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5, midclavikula
Perkusi : pekak
Auskultasi : Reguler
b. Paru-paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : terasa getaran yang sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
10. Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus <10x/menit
Perkusi : tympani
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
11. Genetalia
a. Kebersihan : Bersih
b. Adakah luka : tidak ada
c. Tanda infeksi : tidak ada
d. Terpasang kateter : terpasang kateter
e. Keadaan kateter : bersih
f. Adakah infeksi dikateter : tidak ada
g. Adakah hemoroid : tidak ada
12. Ekstremitas atas dan bawah
a. Warna : coklat
b. Kebersihan : bersih
c. Turgor : kering
d. Adakah edema : tidak ada
e. Keutuhan : utuh
f. Capillary refill : normal setelah 2 detik di tekan
g. Mobilisasi
Kekuatan otot : ka.ka : ka.kai :1 ta.ka : 5 ta.ki : 1
Koordinasi gerak : pasien masih terbaring di bed
Penggunaan alat bantu: tidak menggunakan alat bantu
h. Infus
a) Tusukan infus : ekstremitas atas
b) Tanda infeksi diarea tusukan infus : tidak ada
c) Nyeri tekan diarea tusukan infus : tidak ada
13. Kulit
a. Kebersihan : bersih
b. Warna : coklat
c. Kelembaban :-
d. Turgor : kering

Adakah edema : tidak ada

V. DATA PENUNJANG
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan LAB
Hari/Tanggal : Rabu, 13 Mei 2020

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 22.7 g/dL 11.7-15.5
Lekosit 8.50 10^3/uL 3.60-11.0
Trombosit 226 10^3/uL 150-440
Hematokrit 37 % 35-47
Eritrosit 4.15 10^6/uL 3.80-5.20
Index Eritrosit
MCV 88 fL 80-100
MCH 31 Pg 26-34
MCHC 35 g/dL 32-36
Glukosa Darah 142 Mg/dl 70-200
sewaktu
Hitung jenis (diff)
Granulosit 82.5 % 43.6-73.4
Limfosit 11.1 % 25-40
Monosit 6.4 % 2-8

2) Hasil CT scan

b. Terapi Obat

Infus RL

Obat peroral dan injeksi intravena

 B. ANALISA DATA

Hari/ Tgl Data Fokus Problem Etiologi Ttd

Kamis, DS. Pasien Perubahan Terputusnya Lisa
14-05-20 mengatakan Lemas perfusi aliran darah
dan nyeri kepala jaringan ke otak
pada waktu duduk serebral
dengan skala 5
DO. Pasien tampak
berbaring di bed
TTV
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 37 C

DS. Kaki kiri dan Kerusakan kerusakan

mibilitas fisik neuromuskule
tangan kiri sulit ditandai dengan r
untuk digerakan kaki kiri dan kelemahan
tangan kiri sulit parestesia
DO: Kekuatan otot untuk digerkan
tangan kiri 4dan
kaki kiri 5
Hasil CT scan
infark luas pada
lobus ,occipietal,
parietal

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah ke otak
2. Kerusakan mobilitas fisik ditandai dengan tangan kiri dan kaki kiri sulit untuk digerakan
berhubungan dengan kerusakan neuromukuler

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/Tgl Tujuan dan KH Intervensi Rasional Ttd
Kamis, 1. Setelah 1. Monitor 1.Mengetahui lisa
14-05-20 dilakukan tindakan TTV perkembangan
20.45 keperawatan pasien
WIB
selama 1x8 jam di
harapkan tidak 2. Tentukan 2.Mengetahui
21.15
terjadi perubahan fakto-faktor faktor yang
WIB
perfusi jaringan yang menyebabkan
serebral dengan berhubungan pusing
KH: dengan
Terpeliharanya terjadinya
21.45 tingkat kesadaran, pusing
WIB
menampakan
stabilisasi TTV

3. Bantu 3.mengurangi
pasien tekhnik nyeri dan pusing
relaksasi dan
distraksi
(tarik nafas dan
mengjak
bicara)
2.Setelah dilakukan 1. monitor TTV 1. Mengetahui
tindakan perkembangan
keperawatan selama pasien
1x jam, diharapkan 2. Lakukan
pasien mampu grak pasif pada
melaksanakan ekstremitas
aktivitas fisik sesuai yang sulit untuk
dengan digerakan 2. Latih otot tonus
kemampuannya tangan kiri dan
Dengan KH : kaki kiri
3. Ajarkan
Bertambahnya
pasien untuk
kekuatan otot dan
melakukan
pasien menunjukan
latihan gerak
tindakan untuk aktif pada
meningkatakan ektremitas yang
 mobilitas. tidak sakit

E. IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/ Jam Diagnosa Implementasi Respon Ttd

Keperawatan
Kamis, 14-05-20 Dx.1 Perubahan 1. Monitor Lisa
perfusi jaringan DS. Pasien
serebral TTV mengatakan
berhubungan lemas. Tangan kiri
dengan dan kaki kiri sulit
terputusnya aliran untuk digerakkan
darah ke otak 2.Memonitor DO. Pasien tampak
untuk lemah
melakukan TD: 120/80
gerak pasif mmHg
pada ektremitas N: 80 x/menit
yang sakit RR: 20 x/menit
S : 37 C
DS. Pasien
mengatakan kaki
sebelah kiri terasa
kesemutan
DO. Pasien
tampak tidak
nyaman
DX2 .Kerusakan 1. Menentukan
mobilitas fisik DS. Pasien
ditandai dengan faktor-faktor
mengatakan
tangan kiri dan yang kepalanya pusing
kaki kiri sulit dengan skala 5
untuk digerakan berhubungan
DO. Pasien
berhubungan dengan tampak menhan
dengan kerusakan sakit
neuromukuler. terjadinya
 pusing
2.Memberkan
obat sesua Ds. Pasien
advis dokter bersedia?
DO. Pasien
kooperatif mau
meminumya
3.Mempertaha
nkan tirah DS. Pasien
baring mengstakan posisi
setengah duduk
rasa pusing agak
sedikit berkurang
DO. Pasien
tampak sedkit
nyaman

F. EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Catatan Perkembangan Ttd
Keperawatan
Kamis, 14-05-20 Perubahan S: Pasien Lisa
perfusi jaringan mengatakan
22.00 WIB serebral pusing berkurang
berhubungan jika dalam
dengan keadaan setengah
terputusny dan duduk dan
setelah di berua setelah di berikan
aliran darah ke obat oleh dokter
otak
O: Pasien tampak
tenang
TD: 120/80
mmHg
N: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
 S: 37 C

A: Masalah
Resiko prubahan
perfusi jaringan
belum teratasi

P: lanjutkan
intervensi
- Pertahankan
tirah baring
- Berikan terapi
sesuai advis
- Menetukan
faktor pusing

Kerusakan S : Pasien
mobilitas fisik mengatakan mau
ditandai dengan melakukan
tangan kiri dan ROOM ktif
kaki kiri sulit dengan sendiri,
untuk digerakan dan mau
berhubungan mengikuti latihan
dengan fisik yang di
kerusakan bombing oleh
neuromukuler fisioterapis
maupun perawat

O : Pasien
tampak tenang

A : masalah
kerusakan
mobilitas fisik
sebgian teratasi

P : Lanjutkan
intervensi

- Melakukan
gerak pasif pada
ektremitas yang
sakit
- Kolaborasi
degan ahli
fisioterapis untuk
latian fisik pasien