PIMPINAN DAERAH 011

PERGURUAN SENI BELA DIRI INDONESIA

TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
“ KOTA BANDUNG “
Alamat : Jl. Kadipaten Raya No 4 – 6 Telp. ( 022 ) 7272951 Antapani Kota Bandung

Nomor: 137/I.D/PIMDA.011/XII/2018
Lamp : 1 Bundel
Hal : Pemberitahuan Kegiatan Ujian Kenaikan Tingkat Tahun 2019

Kepada Yth.

__________________________
Di
Tempat

Ba’da Salam , semoga kita sekalian dalam menjalankan aktipitas, senantiasa ada
dalm lindungan dan magfirah Allah , SWT. Amin
Sehubungan dengan Program Kerja Pimpinan Daerah 011 Tapak Suci Putera
Muhammadiyah Kota Bandung Tahun 2019 Hasil Rapat Pimpinan Pada Tanggal 9
Desember 2018 di Aula Tasikmalaya dengan ini kami sampaikan bahwa Pimpinan
Daerah 011 Tapak Suci Putera Muhammadiyah Kota Bandung memtuskan :
1. Melaksanakan Ujian Tingkat Siswa dan Kader Tapak Suci Kota Bandung
2. Mengundang Seluruh Kader dan Pendekar untuk hadir pada saat Ujian Kegitan
berlangsung
3. Pelaksanaan Ujian di laksanakan pada :
Hari / Tanggal : Sabtu - Ahad / 19 – 20 Januari 2018
Waktu : 16.00 sd Selesai
Tempat : Komplek Muhammadiyah Antapani
Jl.Kadipaten Raya No. 4 – 6 Bandung
Adapun Persyaratan yang harus dipenuhi adalah :
1. Mengisi Formulir pendaftaran sesuai tingkat
2. Menyerahkan Pas Photo berwarna ukuran 3 x 4 dua lembar Memakai seragam
Tapak suci
3. Menyerahkan Karya Tulis bagi Kader
4. Menyerahkan Surat Rekomendasi / Mandat dari Unit atau Cabang
5. Membayar Administrasi Ujian:
1) Tingkat Kader Rp. 300.000,-
2) Tingkat Siswa 4 Rp. 250.000,-
3) Tingkat Siswa Rp. 150.000,-
6. Menyerahkan Ijazah Terakhir
7. Informasi Pendaftaran : 1. Oktavian, K.Ds (083820440887)
2. Kharisma Miharja, K.Ds (089692183115)
 PIMPINAN DAERAH 011
PERGURUAN SENI BELA DIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
“ KOTA BANDUNG “
Alamat : Jl. Kadipaten Raya No 4 – 6 Telp. ( 022 ) 7272951 Antapani Kota Bandung

8. Demikian pemberitahun ini kami mohon Kepada Seluruh Pimda Tapak Suci Se
Jawa Barat untuk mengirimkan pesertanya sebanyak mungkin mungkin, atas
perhatian dan kerja samnya kami ucapkan terima kasih .Wassalam

“ Dengan Iman dan Akhlak Saya Menjadi Kuat

Tanpa Iman dan Akhklak Saya Menjadi Lemah ”

Pimpina Daerah 11
Perguruan Seni Bela Diri Indonesia
Tapak Suci Putera Muhammadiyah
Kota Bandung
Bandung, 18 Desember 2018

Ketua , Sekertaris,

Nana Suryana, M.Pd, P.Ma Rheza Fasya,S.Pd.I K.Ua

NBM : 753 415 NBM : 985 110
 PIMPINAN DAERAH 011
PERGURUAN SENI BELA DIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
“ KOTA BANDUNG “
Alamat : Jl. Kadipaten Raya No 4 – 6 Telp. ( 022 ) 7272951 Antapani Kota Bandung

BIODATA DIRI

1. Nama Lengkap : …………………………………………….....................

2. Cabang Latihan
3. Tempat Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Alamat lengkap
6. No Telp.
7. Agama
8. Nama Orang Tua / Wali
Ayah
Ibu
9. Alamat Orang Tua / Wali
10. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ……………………………………………......................
11. Tinggi Badan / Berat
12. Golongna Darah
: ………………………………………................................
: ……………………………………………......................
: L / P (*
: ……………………………………………......................
……………………………………………......................
: 022 . …………………………./ HP …………………………….
: ……………………………………………......................
: ……………………………………………......................
: ……………………………………………......................
: ……………………………………………......................
: ……………………………………………......................
……………………………………………......................
: …………….. Cm / ………………..Kg
: A / B / O / AB

Mengetahui, Bandung, Januari 2018

Orang Tua /Wali Siswa

______________ _______________

3x4 3x4 3x4

CEK LIS SALAH SATU

SISWA SATU 3 x 4SISWA DUA SISWA TIGA

SISWA EMPAT KADER DASAR