SEMI QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE

(SQFF)

Petunjuk Pengisian Form :

1. Isi Nama, jurusan dan tahun angkatan

2. Isi kolom frekuensi makan dengan angka dan porsi, contoh : 1 sendok, 1
porsi
3. Save file dengan format : Kuisioner_nama

Nama :

Prodi& tahun angkatan :

Frekuensi Konsumsi
Tidak Hari Minggu Bulan
NO Bahan Makanan
pernah
A. Makanan Pokok
Nasi
Nasi Goreng
Mie Kering
Mie Basah
Roti
Biskuit
Bihun
Pasta
Ubi
Singkong

B. Protein Hewani
Telur Ayam
Telur Bebek
Ayam tanpa Kulit
Ayam dengan Kulit
Daging sapi
Daging kambing
Ikan Mas
 Udang

C. Protein Nabati
Tahu
Tempe
Kacang Merah
Kacang Kedelai

D Sayuran
Kangkung
Bayam
Wortel
Buncis
Kacang Panjang

E Buah-Buahan
Jeruk
Melon
Semangka
Pisang
Pepaya

F Susu
Keju
Susu Skim Cair
Susu Kental Manis
G Minyak/Lemak
Alpukat
Mentega
Santan
Kelapa

H Makanan Tanpa Kalori

Air Mineral
Kopi
The
Agar-agar

I Makanan Lain
Ice cream
Gorengan
 Pizza

SEMI QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE

(SQFF)

Petunjuk Pengisian Form :

1. Isi Nama, jurusan dan tahun angkatan

2. Isi kolom frekuensi minuman dengan angka dan porsi, contoh : 1x atau 2
x
3. Save file dengan format : Kuisioner_nama

Nama :

Prodi& tahun angkatan :

Frekuensi Konsumsi
Tidak Hari Minggu
NO Produk Minuman Manis
pernah
Berkalori
A. Minuman Berkabonasi
Coca-cola botol sedang
(390 ml)
Sprite botol sedang (390
ml)
Fanta Strawberry botol
sedang (390 ml)
Root Beer Botol (250 ml)

B. Teh& Kopi siap minum

 Frestea Apel pet (350 ml)
Teh Pucuk harum (480 ml)
Good Day Avocado
Delight (250 ml)
NU milk tea (330 ml)
My TEA teh Oolong (450
ml)
Javana teh Gula Batu pet
(350 ml)
Ichitan Thai Milk Pet (350
ml)
Teh Kotak (200 ml)

C Minuman Energi
Mizone Activ (500 ml)
Krangtidaeng Botol (150
ml)
Pocari Sweat ion supply
(500 ml)
Coolant Minuman ion &
penyejuk (350 ml)

D Jus dan sari buah

Mogu-Mogu (320 ml)
Minute Maid Pulpy
Orange (300 ml)
Floridina Orange PET
(350 ml)
Nutriboost (180 ml)

Petunjuk Pengisian Form :

1. Isi Nama, jurusan dan tahun angkatan

2. Isi kolom kuisnioner Backle dengan cara menebalkan salah satu jawaban
pada kolom skor
3. Save file dengan format : Kuisioner_nama

Nama :

Prodi& tahun angkatan :

Kuisioner Backle

NO PERTANYAAN SKOR
1 Apa jenis pekerjaan utama anda? 1 2 3
2 Pada saat bekerja saya duduk : 1 2 3 4 5
Tidak pernah/jarang/kadang-
kadang/sering/selalu
3 Pada saat bekerja saya bekerja 1 2 3 4 5
berdiri : Tidak
pernah/jarang/kadang-
kadang/sering/selalu
4 Pada saat bekerja saya bekerja 1 2 3 4 5
berjalan : Tidak
pernah/jarang/kadang-
kadang/sering/selalu
5 Pada saat bekerja saya pakai lift 1 2 3 4 5
beban berat: Tidak
pernah/jarang/kadang/sering/sangat
sering
6 Setelah bekerja saya merasa lelah : 5 4 3 2 1
Sangat
sering/sering/kadang/jarang/tidak
pernah
7 Pada saat bekerja saya berkeringat : 5 4 3 2 1
Sangat
sering/sering/kadang/jarang/tidak
pernah
8 Bila dibandingkan dengan yang lain 5 4 3 2 1
saya pikir pekerjaan fisik lebih
berat/berat/agak berat/lebih
ringan/sangat ringan
9 Apakah anda berolahraga?
Ya/tidak, jika ya : -Olahraga yang
paling sering dilakukan? -Berapa
jam seminggu?
<1/1-2/2-3/3-4/>4 -Berapa bulan
dalam setahun? <1/1-3/4-6/7-9/>9
Jika ada permainan olahraga
kedua : -Jenis olahraga : -Berapa
kali seminggu : <1/1-2/2-3/3-4/>4
-Berapa bulan dalam setahun :
<1/1-3/4-6/7-9/>9
10 Dibandingkan teman sebaya 5 4 3 2 1
aktifitas fisik saya di waktu luang
adalah lebih
banyak/banyak/sama/lebih
sedikit/paling sedikit
11 Selama waktu luang saya 5 4 3 2 1
berkeringat : Sangat
sering/sering/kadang/jarang/tidak
pernah
12 Selama waktu luang saya 1 2 3 4 5
berolahraga : Tidak
pernah/jarang/kadang/sering/sangat
sering
13 Selama waktu luang saya menonton 1 2 3 4 5
televisi : Tidak
pernah/jarang/kadang/sering/sangat
sering
14 Selama waktu luang saya berjalan : 1 2 3 4 5
Tidak
pernah/jarang/kadanG/sering/sangat
sering
15 Selama waktu luang saya bersepeda 1 2 3 4 5
: Tidak
pernah/jarang/kadang/sering/sangat
sering
16 Berapa lama anda berjalan dan/atau 1 2 3 4 5
bersepeda ke dan dari tempat kerja,
kesekolah dan berbelanja? <5/5-
15/15-30/30-45/>45