KONSULTASI ONLINE / BEDA KOTA

dengan dr. Prama Aditya

1. Mohon untuk melakukan pembayaran Jasa Konsultasi sebesar Rp.75.000
ke no rekening BCA 0080905505 atas nama dr Prama Aditya. Biaya ini
meliputi 2x konsultasi diet (Konsultasi meliputi Jawaban konsul Pertama
& Konsultasi Jurnal Makanan 1x (boleh dikirim setelah 1-3 minggu diet)
2. Setelah membayar, silahkan isi form yang tertera di halaman berikutnya
mengenai Data Pasien, Keluhan Pasien, Riwayat Pola Hidup,dan Jurnal
Makanan selama 1 minggu,
3. Jurnal Makanan 1 minggu kebelakang atau 1 minggu sekarang, sedetail
mungkin ya, Semakin detail semakin baik untuk membantu saya
memberikan saran yang tepat untuk kamu
4. Setelah diisi, mohon diemailkan balik ke email dokterprama@gmail.com
Beserta dengan bukti pembayaran jasa konsultasi ke BCA di poin 1
5. Data tersebut akan digunakan untuk panduan dokter membuat diet yang
cocok untuk keluhan pasien masing-masing.
6. Selain dari Pengaturan Pola Diet, ada juga suplemen yang bisa diresepkan
untuk membantu pasien mencapai target utamanya (tapi ini opsional,
apakah pasien mau mengambil obatnya atau tidak).
7. Dokter akan menjawab kira-kira 2-3 hari setelah email form yang udah
diisi dikirim balik oleh pasien
8. Jika ada pertanyaan dari pasien kepada dokter, silahkan ditulis di halaman
paling bawah. Maksimal bertanya 5 pertanyaan, jika melebihi akan
dikenakan biaya konsultasi tambahan sebesar Rp. 50.000
9. Tolong dikirim lagi dalam bentuk file Word, jangan PDF karena saya
juga akan menandai makanan apa yang selama ini dimakan yang salah
 STATUS PASIEN – KONSULTASI ONLINE
DATA PASIEN
NAMA PASIEN : Muthiya latifa

ALAMAT EMAIL : Muthiyalatifa@gmail.com

UMUR : 20tahun

TINGGI BADAN : 160

BERAT BADAN : 90kg

UKURAN BAJU : XXL

UKURAN CELANA : 39

LINGKAR PERUT :

(melewati pusar ya)

Sedang Program Hamil / Menyusui :-

KELUHAN UTAMA :
BAGIAN TUBUH YANG INGIN DIKECILKAN: Paha, lengan, perut

KELUHAN TAMBAHAN :-

DIET YANG PERNAH DIJALANI :

PENYAKIT YANG DIDERITA : Maagh

OBAT YANG SEDANG DIKONSUMSI: -

FREKUENSI BUANG AIR BESAR :

POLA HIDUP PASIEN

ROKOK :-

ALKOHOL :-

OLAHRAGA : Jarang bangeeeet

TIDUR JAM BERAPA : DIATAS JAM 10 MALAM

 KUESIONER RIWAYAT KONSUMSI MAKANAN DAN MINUMAN

MOHON DITULIS DETAIL YANG BIASA DIKONSUMSI

Misalkan, untuk pertanyaan no 6, apakah mengkonsumsi kedelai dan olahannya: jawab, iya saya
konsumsi tahu, tempe, kecap, susu kedelai

1. Apakah anda mengkonsumsi makanan kemasan ? seperti citos, citato, mari, oreo, permen
(ya, suka nyemil berbagai macam ciki cikian, kadang makan permen, kadang juga suka
nyemil oreo. Tapi kalo nyemil lebih ke yang gurih)
2. Apakah anda mengkonsumsi minuman kemasan atau kaleng? Seperti teh kemasan, kopi
sachet, (Hanya teh, tapi tidak mengkonsumsi kopi)
3. Apakah anda mengkonsumsi Gandum dan Familinya seperti Oat, Granola, Muesli? (tidak)
4. Apakah anda mengkonsumsi Tepung Terigu dan Olahannya seperti Kue, Gorengan, Pasta,
Pizza, Donut, Martabak, Mie dll? (ya, biasanya kue, gorengan, pizza, donut, martabak, dll
kecuali mie instan, tapi kalo mie ayam suka. Soalnya saya ga bisa mengkonsumsi mie instan
karena sering timbul pusing dan demam kl abis makan mie, ternyata setelah searching itu
salah satu efek dari keracunan MSG didalam mie instan. Jadi dari situ saya stop makan mie
instan)
5. Apakah anda mengkonsumsi Jagung dan Olahannya (tidak)
6. Apakah anda mengkonsumsi Kedelai dan Olahannya seperti Tahu, Tempe, Kecap, Susu
Kedelai, Edamame, Soy Sauce, oncom dll?(ya, saya mengkonsumsi tahu, tempe, kecap)
7. Apakah anda mengkonsumsi Kentang dan Olahannya (tidak)
8. Apakah anda mengkonsumsi Ubi dan Olahannya (jarang, biasanya kalo konsumsi ubi cuma
kukus)
9. Apakah anda mengkonsumsi Singkong dan Olahannya (tidak)
10. Apakah anda mengkonsumsi Tepung Tapioka (Aci) dan Olahannya seperti kerupuk, keripik,
seblak, baso, cilok, cimol, cilor dll? (ya, sangaaaat mengkonsumsi karena kerupuk biasanya
buat temen makan, keripik buat ngemil, seblak, baso favorit bangetttt, cilok kadang kadang.
cimol dan cilor tidak dikonsumsi)
11. Apakah anda mengkonsumsi Nasi? (ya, sangat mengkonsumsi, hanya saja sudah sebulan ini
porsi nasi saya dikurangi dok, jadi hanya 4 sendok makan nasi/makan)
12. Apakah anda mengkonsumsi Olahannya Beras seperti Bubur, Lontong, Ketupat, Bihun, Kwe
Tiaw, Misoa, dll? (ya, konsumsi bubur kadang, lontong Dan ketupat jarang karena tidak
terlalu suka, kalo makan baso biasanya selalu minta pake bihun, dan saya suka banget
kwetiaw)
13. Apakah anda mengkonsumsi Makanan Olahan seperti Sosis, Kornet, Nugget? (yaa,
mengkonsumsi sosis, dan nugget)
14. Apakah anda mengkonsumsi Produk Susu Sapi dan Olahannya seperti Keju, Es krim, yoghurt,
butter, krimer, Kefir? (untuk keju, es krim, dan yoghurt saya mengkonsumsi)
 15. Apakah anda mengkonsumsi Minuman seperti chatime, calais, dumdum, sbuck dll?
(tidaaaaak)
16. Apakah anda mengkonsumsi Telur dan Olahannya seperti Mayonnaise ? (jarang hanya
sesekali saja)
17. Apakah anda menggunakan Minyak Goreng atau Mentega untuk memasak? Jenis apa?
(minyak goreng, filma kalau ga
18. Apakah anda mengkonsumsi Buah-Buahan dan Olahannya (mengkonsumsi, buah buahan
seperti anggur, mangga, pisang, jeruk, buah naga, plum, biasanya juga saya mengkonsumsi
saad buah yang isinya anggur, pir, jeruk, buah naga, dan mangga yang ditambah susu kental
manis dan keju)
19. Apakah anda mengkonsumsi Jus Buah dan atau Jus Sayuran (biasanya saya mengkonsumsi
jus buah mangga dalam keadaan dingin)
20. Apakah anda mengkonsumsi Buah yang dikeringkan seperti Kurman atau Kismis (tidak)
21. Apakah anda mengkonsumsi Sayur-Sayuran dan Olahannya (biasanya saya merebusnya dulu
kalo untuk sayuran hijau seperti buncis, cesin, pakcoy, bayem, dan untuk kol biasa langsung
dimakan)
22. Apakah anda mengkonsumsi Protein Hewani dan Olahannya (saya sangat senanh makan
daging ayam dok, bahkan kayanya kalo sehari kurang pas kalo ga makan daging ayam)

JURNAL MAKANAN & MINUMAN SELAMA 1 MINGGU

TOLONG DITULIS YA SEMUA MAKANAN (Jenis dan jumlah) & MINUMAN YANG
DIKONSUMSI

SENIN (TULIS JUGA KONSUMSI MINUMAN APA SAJA (MERK) DAN BERAPA GELAS/BOTOL

Makan pagi: Nasi 4 sendok makan, telur ceplok, kecap, dan tempe tepung goreng, tahu goreng,
kerupuk

Snack: (biasanya nyemil buah : anggur/pisang/jeruk)

Makan siang: Nasi 4 sendok, ayam goreng, Dan kerupuk

Snack : Nabati rasa vanila

Makan malam : biasanya beli nasi goreng/kwetiaw goreng, kerupuk

Snack : nyemil buah buahan

SELASA(TULIS JUGA KONSUMSI MINUMAN APA SAJA (MERK) DAN BERAPA GELAS/BOTOL

Makan pagi: Bubur ayam kerupuk, tamabh kecap

Snack: Buah pisang

Makan siang: Nasi dan fried chicken, kerupuk

Snack : ciki taro

Makan malam : tidak makan

Snack : buah buahan

RABU(TULIS JUGA KONSUMSI MINUMAN APA SAJA (MERK) DAN BERAPA GELAS/BOTOL

Makan pagi:

Snack:

Makan siang:

Snack

Makan malam

Snack

KAMIS(TULIS JUGA KONSUMSI MINUMAN APA SAJA (MERK) DAN BERAPA GELAS/BOTOL

Makan pagi:

Snack:

Makan siang:

Snack

Makan malam

Snack
JUMAT(TULIS JUGA KONSUMSI MINUMAN APA SAJA (MERK) DAN BERAPA GELAS/BOTOL

Makan pagi:

Snack:

Makan siang:

Snack

Makan malam

Snack

SABTU(TULIS JUGA KONSUMSI MINUMAN APA SAJA (MERK) DAN BERAPA GELAS/BOTOL

Makan pagi:

Snack:

Makan siang:

Snack

Makan malam

Snack

MINGGU(TULIS JUGA KONSUMSI MINUMAN APA SAJA (MERK) DAN BERAPA GELAS/BOTOL

Makan pagi:

Snack:

Makan siang:

Snack

Makan malam

Snack
PERTANYAAN DARI PASIEN UNTUK DOKTER