KONSULTASI ONLINE / BEDA KOTA

dengan dr. Prama Aditya

1. Mohon untuk melakukan pembayaran Jasa Konsultasi sebesar Rp.75.000
ke no rekening BCA 0080905505 atas nama dr Prama Aditya. Biaya ini
meliputi 2x konsultasi diet (1x per minggu)
2. Setelah membayar, silahkan isi form yang tertera di halaman berikutnya
mengenai Data Pasien, Keluhan Pasien, Riwayat Pola Hidup,dan Jurnal
Makanan selama 1 minggu,
3. Jurnal Makanan 1 minggu kebelakang atau 1 minggu sekarang, sedetail
mungkin ya, Semakin detail semakin baik untuk membantu saya
memberikan saran yang tepat untuk kamu
4. Setelah diisi, mohon diemailkan balik ke email dokterprama@gmail.com
Beserta dengan bukti pembayaran jasa konsultasi ke BCA di poin 1
5. Data tersebut akan digunakan untuk panduan dokter membuat diet yang
cocok untuk keluhan pasien masing-masing.
6. Selain dari Pengaturan Pola Diet, ada juga suplemen yang bisa diresepkan
untuk membantu pasien mencapai target utamanya (tapi ini opsional,
apakah pasien mau mengambil obatnya atau tidak).
7. Dokter akan menjawab kira-kira 2-3 hari setelah email form yang udah
diisi dikirim balik oleh pasien
8. Jika ada pertanyaan dari pasien kepada dokter, silahkan ditulis di halaman
paling bawah. Maksimal bertanya 5 pertanyaan, jika melebihi akan
dikenakan biaya konsultasi tambahan sebesar Rp. 50.000
 STATUS PASIEN – KONSULTASI ONLINE
DATA PASIEN
NAMA PASIEN : RATU SITI ANNISA

ALAMAT EMAIL :ratusannisa@gmail.com

UMUR : 27 TAHUN 9 BULAN 22 HARI

TINGGI BADAN : 153 CM

BERAT BADAN : 83 KG

UKURAN BAJU : XXL

UKURAN CELANA : 5L

LINGKAR PERUT : 120

Sedang Program Hamil / Menyusui : SEDANG PROGRAM HAMIL DAN MASIH MENYUSUI

KELUHAN UTAMA : OBESITAS, SESUDAH MAKAN JANTUNG SUKA BERDEBAR,

NYERI DADA BAGIAN KIRI DAN AGAK SESAK NAFAS (KALAU MAKAN DALAM
PORSI YANG SANGAT BANYAK), SAKIT PINGGANG SAAT MEMANDIKAN ANAK
JUGA PADA POSISI JONGKOK DAN BANGUN TIDUR DI PAGI HARI,
JERAWATAN, SERINGKALI MERASA GATAL DI PAHA BAGIAN DALAM HINGGA
MENGALAMI IRITASI YANG PARAH.
BAGIAN TUBUH YANG INGIN DIKECILKAN : SEMUA BAGIAN TUBUH SAYA TIDAK IDEAL

NAMUN SAAT SEDANG MENJALANKAN PROGRAM DIET

KELUHAN TAMBAHAN :
YANG BIASA SAYA LAKUKAN SERINGKALI KELUAR KERINGAT DINGIN DAN
SAKIT KEPALA YANG BISA MENGGANGGU AKTIVITAS SAYA. MUNGKIN
KARNA KEBUTUHAN KALORI PERHARINYA TIDAK SEIMBANG.

SAAT MELAKUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PADA APOTEK GLUKOSA

SEWAKTU, KOLESTROL, ASAM URAT SANGAT TINGGI DARI BATAS NORMAL
DIET YANG PERNAH DIJALANI : DIET KARBO, TIDAK MEMAKAN GULA, MINYAK, MAYONAISE, BUTTER,
MENTEGA, MINUMAN DENGAN KADAR GULA TINGGI, TIDAK MEMAKAN APAPUN YANG DAPAT
MENGHAMBAT PENURUNAN BERAT BADAN

PENYAKIT YANG DIDERITA : SAYA BELUM PERNAH MEMERIKSA SECARA KHUSUS (APAKAH SAYA
SUDAH MENGIDAP PENYAKIT DIABETES ATAU TIDAK)
OBAT YANG SEDANG DIKONSUMSI: SAYA TERKADANG SUKA MENGKONSUMSI OBATAN2 SEPERTI
METFORMIN, ALUPURINOL, SIMVASTATIN APABILA POLA MAKAN YANG SAYA LAKUKAN PADA HARI
ITU SANGAT BANYAK

FREKUENSI BUANG AIR BESAR : SATU KALI SEHARI / DUA HARI SEKALI BAHKAN DUA HARI SEKALI

POLA HIDUP PASIEN

ROKOK : TIDAK

ALKOHOL : TIDAK

OLAHRAGA : KALAU SEDANG TIDAK MALAS BIASANYA SAYA SENAM PAGI / LARI PAGI
SELAMA 30 MENIT, NAMUN KEBIASAAN TERSEBUT TIDAK TERATUR

TIDUR JAM BERAPA : DIATAS JAM 10 MALAM

KUESIONER RIWAYAT KONSUMSI MAKANAN DAN MINUMAN

MOHON DITULIS DETAIL YANG BIASA DIKONSUMSI

Misalkan, untuk pertanyaan no 6, apakah mengkonsumsi kedelai dan olahannya: jawab, iya saya
konsumsi tahu, tempe, kecap, susu kedelai

1. Apakah anda mengkonsumsi makanan kemasan ? iya saya mengkonsumsi seperti citos,
citato, mari, oreo, permen
2. Apakah anda mengkonsumsi minuman kemasan atau kaleng? Iya saya mengkonsumsi teh
kemasan, kopi sachet namun sangat jarang sekali bisa 1x dalam 1 bulan
3. Apakah anda mengkonsumsi Gandum dan Familinya seperti Oat, Granola, Muesli? Iya
namun terakhir saya mengkonsumsi sekitar 2 bulan yang lalu
4. Apakah anda mengkonsumsi Tepung Terigu dan Olahannya seperti Kue, Gorengan, Pasta,
Pizza, Donut, Martabak, Mie dll? Iya saya sangat suka pizza dan spagetti
5. Apakah anda mengkonsumsi Jagung dan Olahannya iya saya mengkonsumsi
6. Apakah anda mengkonsumsi Kedelai dan Olahannya seperti Tahu, Tempe, Kecap, Susu
Kedelai, Edamame, Soy Sauce, oncom dll? Iya saya mengkonsumi semua
7. Apakah anda mengkonsumsi Kentang dan Olahannya Iya saya mengkonsumi
8. Apakah anda mengkonsumsi Ubi dan Olahannya Iya saya mengkonsumi
9. Apakah anda mengkonsumsi Singkong dan Olahannya Iya saya mengkonsumi
10. Apakah anda mengkonsumsi Tepung Tapioka (Aci) dan Olahannya seperti kerupuk, keripik,
seblak, baso, cilok, cimol, cilor dll? Iya saya sangat suka makanan ini
11. Apakah anda mengkonsumsi Beras dan Olahannya seperti Nasi, Bubur, Lontong, Ketupat,
Bihun, Kwe Tiaw, Misoa, dll? Iya saya mengkonsumsinya
12. Apakah anda mengkonsumsi Makanan Olahan seperti Sosis, Kornet, Nugget? Iya saya
mengkonsumsinya
13. Apakah anda mengkonsumsi Produk Susu Sapi dan Olahannya seperti Keju, Es krim, yoghurt,
butter, krimer, Kefir? Iya saya mengkonsumsinya seperti keju, es krim, yoghurt, butter
14. Apakah anda mengkonsumsi Minuman seperti chatime, calais, dumdum, sbuck dll? Iya saya
mengkonsumsinya
15. Apakah anda mengkonsumsi Telur dan Olahannya seperti Mayonnaise ? iya saya senang
sekali
16. Apakah anda menggunakan Minyak Goreng atau Mentega untuk memasak? Jenis apa? Iya
minyak seperti tropical, sania, bimoli dan metega forvita
17. Apakah anda mengkonsumsi Buah-Buahan dan Olahannya? buah naga, apel, semangka,
mangga
18. Apakah anda mengkonsumsi Jus Buah dan atau Jus Sayuran? iya namun saya malas
membuat jus
19. Apakah anda mengkonsumsi Buah yang dikeringkan seperti Kurman atau Kismis? suka
namun sangat jarang memakannya
20. Apakah anda mengkonsumsi Sayur-Sayuran dan Olahannya? iya
21. Apakah anda mengkonsumsi Protein Hewani dan Olahannya? iya
 JURNAL MAKANAN & MINUMAN SELAMA 1 MINGGU (29 APRIL – 04 MEI 2019)

TOLONG DITULIS YA SEMUA MAKANAN (Jenis dan jumlah) & MINUMAN YANG
DIKONSUMSI

SENIN (TULIS JUGA KONSUMSI MINUMAN APA SAJA (MERK) DAN BERAPA GELAS/BOTOL

Makan pagi : Satu iris sukun rebus ukuran kecil, 3 slice sari roti double soft/ 1 ½ tangkap roti dengan
selai strawberry merk Tropicana slim

Snack : 2 buah martabak tahu

Makan siang : 2 buah martabak tahu, 1 centong nasi putih, 1/2 toples ukuran besar dengan cara
digado

Snack : 1 buah martabak tahu dengan kerupuk yang digado

Makan malam : 3 buah martabak tahu dengan 1 centong nasi dan sambal yang penuh dengan
minyak

Snack : chiki chitos puff chedar 10 butir

SELASA(TULIS JUGA KONSUMSI MINUMAN APA SAJA (MERK) DAN BERAPA GELAS/BOTOL

Makan pagi : Satu porsi nasi uduk padang dengan 3 perkedel tahu dan 1 martabak tahu

Snack: Chiki chitos puff chedar 5 butir, gorengan perkedel tahu 1 buah

Makan siang: satu porsi bakso dengan isi 7 buah bakso sapi an kerupuk Bangka ukuran sedang 4
buah

Snack : 4 buah bakso sapi ukuran sedang, 2 buah onde onde ukuran sedang, 2 buah sosis solo

Makan malam: : satu porsi bakso dengan isi 4 bakso sapi, 7 kerupuk ikan bangka ukuran sedang,

Snack: 50 gr spageti Bolognese dari PHD, 1 sosis sapi ukuran sedang dari PHD

RABU(TULIS JUGA KONSUMSI MINUMAN APA SAJA (MERK) DAN BERAPA GELAS/BOTOL

Makan pagi: satu porsi nasi uduk padang dengan telur dadar dan bakwan dua buah

Snack: ¼ nasi uduk padang dan 1 bakwan

Makan siang: nasi padang dengan ayam bakar

Snack : gabin tape dengan gula pasir dan susu kental manis
Makan malam : nasi satu centong dengan telur dadar dan otak2 2 biji

Snack : -

KAMIS(TULIS JUGA KONSUMSI MINUMAN APA SAJA (MERK) DAN BERAPA GELAS/BOTOL

Makan pagi: 2 tangkap roti tawar double soft dengan selai Tropicana slim rasa strawberry

Snack: -

Makan siang: nasi dengan capcay campur bakso dengan 2 tahu bacem

Snack : -

Makan malam : nasi dengan capcay campur bakso dengan 1 tahu bacem

Snack : -

JUMAT(TULIS JUGA KONSUMSI MINUMAN APA SAJA (MERK) DAN BERAPA GELAS/BOTOL

Makan pagi: nasi putih dengan dada ayam MCD dan mayones

Snack: -

Makan siang: Sayur asem, sambel rebus dengan sepiring nasi dan 1 buah ikan mujair ukuran besar

Snack : -

Makan malam : mie rebus merk sedap dengan rasa white curry dengan telur dan 5 bakso sapi

Snack : -

SABTU(TULIS JUGA KONSUMSI MINUMAN APA SAJA (MERK) DAN BERAPA GELAS/BOTOL

Makan pagi: 2 buah roti tawar kupas merk sari roti

Snack: 1 risol yang terbuat dari roti tawar kupas merk sari roti dan diberi beef serta mayo

Makan siang: secentong nasi putih hangat dengan tumis kikil sapi 2 sendok dan tumis kangkung

Snack : setengah 1 risol beef mayo

Makan malam : secentong nasi putih hangat dengan tumis kikil dan 1 keping peyek kacang tanah

Snack : 1 porsi tekwan , 1 buah pempek aci ukuran mini, 1 cup soy matcha with matcha ice cream
merk janji jiwa
MINGGU(TULIS JUGA KONSUMSI MINUMAN APA SAJA (MERK) DAN BERAPA GELAS/BOTOL

Makan pagi: 4 buah pisang goring dengan merk tepung pisang vanilla sasa dan dengan tingkat
kematangan pisang sebelum diolah sudah sangat matang

Snack: 1 papan peyek kacang tanah dengan bumbu rendang

Makan siang: 1 dada ayam chicken dengan nasi 1 ½ porsi

Snack : kacang tanah goreng bawang 1 kepal tangan saya

Makan malam : 1 porsi mie ayam kampung

Snack : -

PERTANYAAN DARI PASIEN UNTUK DOKTER

1 Olahraga apa yang cocok untuk dilakukan bagi orang obesitas?

2 Apa yang harus saya lakukan dan saya makan saat saya sedang lapar walaupun saya sudah makan?

3 Vitamin apa yang harus saya minum setiap harinya agar saya tidak keluar keringat dingin saat diet?

4 Apakah dalam diet boleh mengkonsumsi air dingin?

5 Apakah saya bisa hamil kembali apabila saya memang sudah positif terkena diabetes?