Kuesioner Penggunaan Layanan Pemesanan Makanan Online

Tgl Pengambilan Data : Kode :

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN ILMU GIZI
Alamat: Jl. Dr. Soeparno, Karangwangkal, Karang Bawang, Grendeng, Kec. Purwokerto Utara, Purwokerto, Jawa
Tengah 53122

KUESIONER PENGGUNAAN LAYANAN PEMESANAN MAKANAN

ONLINE

Identitas Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L/P (lingkari salah satu)
4. Jurusan/Fakultas :
5. Angkatan :
6. Tempat Tinggal (saat berkuliah):
a. Indekos/kontrak (jauh dari orang tua/keluarga)
b. Rumah (bersama orang tua/keluarga)
(lingkari salah satu)
7. No telp/Hp (aktif) :

Petunjuk pengisian : berikan tanda centang (√) pada jawaban yang Anda pilih.
1. Seberapa sering menggunakan layanan pemesanan makanan online?
1-5 kali per minggu
>5 kali per minggu
2. Sudah berapa lama menggunakan Layanan Pemesanan Makanan Online?
<3 bulan
3-7 bulan
8-12 bulan
>12 bulan
3. Berapa kali menggunakan Layanan Pemesanan Makanan Online dalam 6 bulan
terakhir?
5-7 kali
8-10 kali
11-13 kali
14-16 kali
> 16 kali
4. Kapan terakhir Anda membeli makanan/minuman di Layanan Pemesanan Makanan
Online?
< 1 minggu yang lalu
1-2 minggu yang lalu
3-4 minggu yang lalu
 >1 bulan yang lalu
5. Makanan dan minuman jenis apa yang biasa dibeli? (Jika memilih lebih dari satu,
ceklis kotak lalu isi kolom yang tersedia terlebih dahulu kemudian ceklis kolom lain)
Makanan Kecil (Snack) : .....
Makanan Berat : ....
Minuman : ....
Lainnya : ....
6. Kapan biasanya Anda membeli makanan/minuman menggunakan Layanan Pemesanan
Makanan Online?
Pagi (00.01-10.00)
Siang (10.01-14.00)
Sore ( 14.01-18.00)
Malam (18.01-00.00)
7. Mengapa Anda membeli makanan menggunakan Layanan Pemesanan Makanan
Online?
Tidak ada makanan atau minuman di kos/rumah
Bosan dengan makanan atau minuman di kos/rumah
Mencoba makanan minuman yang belum pernah dikonsumsi
Malas mengunjungi tempat makan
Makanan/ minuman yang diinginkan tidak menyediakan layanan makan di tempat
Sumber : Sumarliyanti, 2018
 Formulir FFQ SSBs

Kode :
FORMULIR FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE SUGAR SWEETENED BEVERAGES
(MINUMAN BERPEMANIS)

No Jenis Frekuensi Konsumsi Frekuensi Skor

. Minuman >1x/hari 1x/ 4- 1- 1- Tidak (kali/hari)
hr 6x/mg 3x/ 3x/bln Pernah
mg
Minuman Karbonasi (bersoda)
1. Coca-Cola
2. Fanta
3. Pepsi
4. Sprite
5. Tebs
6. Green Sands
7. Calpico Soda
8. A&W
9. Root Beers
10 Big Cola
Lainnya :
Minuman Non Karbonasi (non soda)
11. Kopi Good
Day
12. Teh Pucuk
Harum
13. Teh Botol
Sosro
14. Fruit Tea
15. Fres Tea
16. Nutri Sari
17. Buavita
18. Minute Maid
Pulpy Orange
19. Pop Ice
20. Nescafe
Kaleng
21. You C- 1000
22. Susu
Kemasan
23. Teh Gelas
24. Teh Kotak
25. Nu Greentea
Lainnya :
Minuman Berenergi
26. Pocari Sweat
27. Larutan Cap
Kaki 3
28. Extra Joss
 29. Sinde
Larutan
Penyegar
30. Aquarius
31. Kuku Bima
32. M-150
33. Polaris
Fruitenergy
34. Proman
35. Fatigon
Hydro
Lainnya :
Minuman Biasa
36. Teh Manis
37. Es Krim
38. Es Kelapa
39. Es Dawet
40. Es Jeruk
41. Es Jagung
Lainnya :
Minuman Boba (Franchise)
42. Chatime
43. Xie Xie Boba
44. Xing Fu
Tang
45. Kamsia Boba
46. Kokumi
47. KOI The
Indonesia
48. Gulu-Gulu
49. SUGAR
50. Cha Cha
Milktea
51. Boba Pan
Lainnya :
SKOR :

Perhtiungan Skor FFQ :

 >1x/hari = 50
 1x/hari = 25
 4-6x/minggu = 15
 1-3x/minggu= 10
 1-3x/bulan = 5
 Tidak pernah = 0
 Food Recall 3x24 jam

Kode :
FORMULIR FOOD RECALL 3X24 JAM

Waktu Nama Bahan Cara Banyaknya

Makan Hidangan Makanan Pengolahan URT Gram
Pagi

Siang

Malam