REFERENSI ARTIKEL

....

Oleh:
Bagas Muhammad G99182004

Pembimbing:

Dr. Senyum Indrakila, dr. Sp. M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET/

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI

2020
 OCULAR MYASTHENIA GRAVIS

I. PENDAHULUAN
Ocular myasthenia gravis (OMG) adalah kondisi kompleks dengan fenotip
heterogen dan kriteria diagnostik yang belum jelas. Diagnosis OMG sering kali
menantang tetapi temuan klinis dan laboratorium sangat membantu dalam
mengkonfirmasi kecurigaan klinis.1
Antibodi untuk reseptor acetylcholine atau otot-spesifik kinase secara umum
meningkatkan risiko, namun jarang pada OMG. Pasien yang tidak memiliki antibodi
tersebut cenderung memiliki proses penyakit yang lebih ringan dan sering memiliki
antibodi variabel terhadap protein end-plate lain seperti LRP4, agrin, atau cortactin.
Pengobatan OMG dimulai dengan pyridostigmine dan ditambah dengan prednison
oral jika resisten terhadap pengobatan atau secara umum berisiko tinggi. Regimen
prednison oral variabel telah digunakan dengan sukses dan imunosupresi lebih lanjut
mungkin paling baik dicapai dengan mikofenolat mofetil dan azathioprine.
Myasthenia gravis yang dipicu oleh Immune Checkpoint Inhibitors yang diinduksi
semakin dikenal dan kemungkinan memiliki tingkat kematian yang tinggi terkait
dengan miokarditis.2

II. DEFINISI
Myasthenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu
kelemahan abnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara terus-
menerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas. Bila penderita beristirahat,
maka tidak lama kemudian kekuatan otot akan pulih kembali. Penyakit ini timbul
karena adanya gangguan dari synaptic transmission atau pada neuromuscular
junction. Autoantibodi terhadap protein dalam terminal postsinaptik dari
neuromuscular junction (NMJ) mengganggu transmisi neuromuskuler.2
Ocular myasthenia gravis (OMG) adalah bagian dari myasthenia gravis di
mana pasien mengalami gejala ptosis dan/atau diplopia terkait dengan keterlibatan
extraocular muscles (EOMs) dan orbicularis oculi. Sedangkan pada myasthenia
gravis (MG) secara umum melibatkan otot bulbar, otot tungkai dan/atau otot
pernafasan.2
III. ETIOLOGI
Pada akhir alur proses terjadinya myasthenia gravis adalah pengurangan
konsentrasi atau fungsi nicotinic acetylcholine receptors (AChR) di NMJ. Meskipun
hasil dari autoantibodi ke AChR ini sering terjadi, banyak target protein lainnya telah
diidentifikasi dalam jalur sinyal seluler dan pengelompokan AChR ke endplate otot.
Ini merupakan keterkaitan khusus dalam OMG, di mana patofisiologi yang mendasari
memiliki kecenderungan keterlibatan mata tidak sepenuhnya dipahami, dan proporsi
yang relatif besar tidak memiliki antibodi yang dapat diidentifikasi AChR. Meskipun
salah satu protein endplate, muscle-specific kinase (MuSK), memiliki antibodi
patogen yang sudah definitif, literatur terbaru telah difokuskan pada patogenisitas
potensial dan implikasi prognostik auto-antibodi lainnya.1
NMJ merupakan tempat komunikasi kimia antara serat saraf dan otot di mana
impuls saraf motorik ditransmisikan ke sel otot. Sebuah potensial aksi memulai
transmisi neuro-otot dan menghasilkan pelepasan molekul ACh di NMJ, yang
kemudian berdifusi melintasi sinaps, berikatan dengan reseptor pada otot lurik dan
mendepolarisasi membran pascasinaps, sehingga terjadi kontraksi otot.3
Antiacetylcholine receptor antibodies (AChR-Abs) telah dibuktikan pada
hingga 99% pasien dengan miastenia umum dan 40-77% pasien dengan OMG.
AChR-Abs mengurangi jumlah AChR yang tersedia dengan memblokade reseptor,
kerusakan membran yang dimediasi komplemen, dan percepatan degradasi reseptor.
Ini menghasilkan transmisi yang rusak pada NMJ dan kelemahan otot berikutnya.3
Otot ekstraokular (EOMs) lebih sering terkena karena serat berkedut dalam
EOMs mengembangkan ketegangan lebih cepat dan memiliki frekuensi lebih tinggi
dari penembakan sinaptik daripada otot tungkai. Ini membuat mereka lebih rentan
terhadap kelelahan. Selain itu, serat otot tonik diperlukan untuk mempertahankan
pandangan ke segala arah. Jenis serat ini memiliki lebih sedikit reseptor ACh, yang
membuatnya lebih rentan terhadap kehilangan atau kerusakan reseptor. Perbedaan
dalam tipe reseptor ACh yang diekspresikan dalam otot rangka ekstraokuler
dibandingkan yang tipikal dapat berkontribusi pada peningkatan kerentanan.
Selanjutnya, EOMs mewakili allotype otot yang berbeda dengan ekspresi diferensial
dari banyak gen, termasuk yang berhubungan dengan respon imun. 3
IV. DIAGNOSIS
Patofisiologi myasthenia gravis melibatkan pengikatan antibodi dengan
reseptor asetilkolin (AChR) atau protein yang terkait secara fungsional dalam
membran postsinaptik, yang menyebabkan gangguan transduksi sinyal pada NMJ. 4
Hal ini menginduksi kelemahan otot dan kelelahan yang dianggap sebagai ciri utama
penyakit.5,6 Pasien dengan OMG biasanya hadir dengan kombinasi ptosis dan/atau
diplopia yang diperburuk oleh penggunaan otot berkelanjutan.2
Membuat diagnosis pasti berdasarkan temuan klinis sering kali menantang,
terutama karena tumpang tindih yang signifikan antara OMG dan kondisi mata eferen
lainnya (kelumpuhan saraf kranial, defisit motilitas nuklir dan supranuklear dan
miopati okuler), tetapi juga karena tingkat seropositifitas yang lebih rendah terhadap
OMG.
Dengan demikian, antibodi dan elektrofisiologi dapat membantu dalam
menegakkan diagnosis dan harus menggunakan dalam alur yang terorganisir seperti
pada (Gambar.1).1

Gambar.1 Pendekatan diagnostik yang disarankan untuk okular myasthenia

gravis (OMG). ACht Ab, acetilcholine receptor autoantibodies; Anti-MuSK Ab,
anti muscle-specific tyrosine kinase auto-antibodies; LRP4, low-density
lipoprotein receptor-related protein 4; RNS, repetitive nerve stimulation;
SfEMG, single-fiber electromyography.
 Gejala Klinis
Seperti yang telah disebutkan, ophthalmoplegia dan ptosis adalah temuan klasik
OMG. Oththalmoplegia dapat berkisar dari keterlibatan otot ekstraokuler tunggal
hingga ophthalmoparesis lengkap.7 Variabilitas merupakan elemen kunci dari
penilaian motilitas dan dapat diperhatikan dengan mengukur deviasi mata pada saat-
saat yang berbeda selama pemeriksaan, menggunakan pengujian penutup alternatif
dan prisma. Ptosis kelopak mata, baik unilateral atau bilateral, paling sering terlihat
dalam hubungan dengan defisit motilitas tetapi juga bisa menjadi satu-satunya
manifestasi penyakit.1 Hal ini dapat dipicu dengan meminta pasien mempertahankan
tatapan pada jangka waktu yang lama, ini akan menginduksi kelesuan otot levator
palpabrae. Cogan’s lid twitch (CLT), yang dinilai dengan meminta pasien
mempertahankan mata tertutup dan mengembalikan ke tatapan netral, adalah positif
ketika ada overshoot kelopak mata ptotic dan sugestif pada myasthenia gravis. Pasien
yang dapat mempertahankan tatapan dapat membantu meningkatkan tanda ini.
Cogan’s lid twitch (CLT) memiliki sensitivitas 75% dan spesifisitas hampir 99%.8
Sebagai bagian dari penilaian, fungsi orbicularis oculi harus diuji sebagai kelemahan
orbicularis bilateral sering ditemui dalam OMG dan tidak diharapkan penyebab lain
dari oftalmoplegia. Untuk tujuan ini, pasien diminta untuk menutup mata secara
paksa. Kemudahan untuk menutup kelopak mata yang disebut ‘peek sign’ yang
terdiri dari paparan scleral dengan membuka fatigueinduced dari kelopak mata
dengan waktu secara manual keduanya menunjukkan kelemahan oculi orbicularis.9
Kombinasi dari pembukaan mata yang buruk (ptosis) dan penutupan
(kelemahan orbicularis) sebenarnya merupakan diagnostik dari myasthenia gravis.
Menilai dengan cermat pupil penting pada setiap pasien yang diduga memiliki OMG
untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis yang mengancam jiwa. Pupil tidak
boleh dilibatkan pada pasien dengan miastenia gravis dan setiap kelainan pupil harus
meningkatkan kecurigaan diagnosis lain, termasuk kerusakan saraf ketiga dan
sindrom Horner.1

V. TATALAKSANA
VI. KOMPLIKASI
VII. PROGNOSIS
 DAFTAR PUSTAKA

1. Fortin, E., Cestari, D. M., & Weinberg, D. H. (2018). Ocular myasthenia gravis: an
update on diagnosis and treatment. Current Opinion in Ophthalmology, 29(6), 477-
484.
2. Melson, A. T., McClelland, C. M., & Lee, M. S. (2020). Ocular myasthenia gravis:
updates on an elusive target. Current Opinion in Neurology, 33(1), 55-61.
3. Nair, A. G., Patil-Chhablani, P., Venkatramani, D. V., & Gandhi, R. A. (2014).
Ocular myasthenia gravis: A review. Indian journal of ophthalmology, 62(10), 985.
4. Peragallo, J. H., Bitrian, E., Kupersmith, M. J., Zimprich, F., Whittaker, T. J., Lee, M.
S., & Bruce, B. B. (2016). Relationship between age, gender, and race in patients
presenting with myasthenia gravis with only ocular manifestations. Journal of Neuro-
ophthalmology, 36(1), 29-32.
5. Gilhus, N. E., Romi, F., Hong, Y., & Skeie, G. O. (2018). Myasthenia gravis and
infectious disease. Journal of neurology, 265(6), 1251-1258.
6. Gilhus, N. E., Skeie, G. O., Romi, F., Lazaridis, K., Zisimopoulou, P., & Tzartos, S.
(2016). Myasthenia gravis—autoantibody characteristics and their implications for
therapy. Nature reviews neurology, 12(5), 259-268.
7. Smith, S. V., & Lee, A. G. (2017). Update on ocular myasthenia gravis. Neurologic
clinics, 35(1), 115-123.
8. Singman, E. L., Matta, N. S., & Silbert, D. I. (2011). Use of the Cogan lid twitch to
identify myasthenia gravis. Journal of Neuro-ophthalmology, 31(3), 239-240.
9. Osher, R. H., & Griggs, R. C. (1979). Orbicularis fatigue: the'peek'sign of myasthenia
gravis. Archives of Ophthalmology, 97(4), 677-679...
10. ..
11. ..
12. ..