JOURNAL READING

Antibiotic treatment for ocular toxoplasmosis:

a systematic review and meta-analysis: study protocol

DISUSUN OLEH:
Iqbal Rafsanzani G991902031

PEMBIMBING:
Bachtiar Arif, dr., Sp.M.

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2020
 Antibiotic treatment for ocular toxoplasmosis:
a systematic review and meta-analysis: study protocol
John E. Feliciano-Alfonso1 , Andrés Vargas-Villanueva2 , María Alejandra Marín2 , Laura
Triviño2 , Natalia Carvajal2 , Manuela Moreno2 , Tatiana Luna2 , Clara Lopez de Mesa3 ,
Juliana Muñoz-Ortiz3,4 and Alejandra de-la-Torre4
1
Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia, Bogotá, Colombia. 2Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del
Rosario, Bogotá, Colombia. 3Escuela Superior de Oftalmología-Instituto Barraquer de
América, Bogotá, Colombia. 4NeURos research group, Escuela de Medicina y Ciencias de la
Salud, Universidad del Rosario, Carrera 24 # 63 C 69, Bogotá, Colombia.
PROSPERO CRD42018085468.
CRITICAL APPRAISAL

Deskripsi Umum

1. Desain : Systematic revwiev dan meta-analisis

2. Subjek : Pasien Ocular toxoplasmosis (OT) semua umur yang diberi antibiotik untuk
toxoplasmic retinochoroiditis (TR) akut serta mereka yang memiliki bekas luka
sembuh yang diberi pengobatan antibiotik profilaksis untuk mencegah lesi
berulang atau baru, termasuk pasien imunokompeten, pasien imunosupresi, wanita
hamil, dan anak-anak.

3. Judul : Tepat, lugas, dan eksplisit

4. Penulis :Tertulis Jelas

5. Abstrak : Jelas, singkat , merangkum penelitian

Analisis PICO

1. Population

Data diambil dari Pasien Ocular toxoplasmosis (OT) semua umur yang diberi
antibiotik untuk toxoplasmic retinochoroiditis (TR) akut serta mereka yang memiliki bekas
luka sembuh yang diberi pengobatan antibiotik profilaksis untuk mencegah lesi berulang atau
baru, termasuk pasien imunokompeten, pasien imunosupresi, wanita hamil, dan anak-anak.
2. Intervention
Kami akan memasukkan semua jenis pengobatan antibiotik yang dikenal efektif terhadap
T. gondii dalam dosis, durasi, dan rute pemberian yang dibandingkan terhadap rejimen
antibiotik lain dalam dosis, durasi, dan dengan pemberian apa pun. Oleh karena itu, kami
akan memasukkan trimethoprim-sulfamethoxazole, pyrimethamine, sulfadoxine,
sulfadiazine, clindamycin, tetrasiklin, klarithromycin, azithromycin, atovaquone,
minocycline, spiramycin, rifabutin, trimetrexate, lincomycin, sulfonamycin, dacrin, sikrin,
sikloksid, sulfonazid, sulfadoksin, sulfadoksin, tetrasiklin, , sulfamerazine, nifurtimox,
methotrexate, sendirian atau dalam kombinasi.

3. Comparison

Kami akan memasukkan semua RCT yang dipublikasikan dan tidak dipublikasikan,
membandingkan berbagai antibiotik yang digunakan untuk perawatan kondisi yang kami
minati. Studi yang membandingkan antibiotik dengan plasebo akan dikeluarkan karena
tinjauan sistematis perbandingan ini telah dilakukan oleh Pradhan et al.

4.Outcome

Karena pengobatan diberikan untuk mencegah kehilangan penglihatan jangka panjang,

hasil utama kami adalah:

 Perubahan ketajaman visual (VA) (menggunakan pengukuran apa pun), setidaknya 3

bulan setelah dimulainya pengobatan: ketajaman visual mengacu pada kemampuan
sistem visual untuk menyelesaikan detail dan dinyatakan dengan skala LogMAR
(resolusi sudut minimum) yang menggunakan garis-garis yang bertambah besar
dengan penambahan 0,1 unit logaritmik. LogMAR adalah skala optotype
terstandarisasi yang direkomendasikan untuk digunakan oleh organisasi seperti
Organisasi Kesehatan Dunia, International Council of Ophthalmology, dan Royal
College of Ophthalmologists untuk akurasi dan reliabilitasnya dalam pengukuran
VA. Ini juga berkorelasi baik dengan skala lain yang digunakan untuk pengukuran
VA. MAR menunjukkan ukuran sudut detail terkecil yang dapat diidentifikasi oleh
pengamat dalam optotipe dan dihitung dengan menemukan kebalikan dari nilai
desimal VA (MAR = 1 / VA); Namun, dalam praktiknya, logaritma desimal dari
MAR sering digunakan (LogMAR sebagai: logMAR = -log (VA)). Namun, dalam
 praktiknya, logaritma desimal dari MAR sering digunakan (LogMAR sebagai:
logMAR = -log (VA)).
 Jumlah rekurensi pada akhir masa follow-up (durasi apa pun), didefinisikan sebagai
timbulnya gejala baru (penurunan ketajaman visual, timbulnya penglihatan kabur,
floaters, hiperemia, fotofobia, dan nyeri) dan / atau tanda (lesi yang baru aktif,
anterior [sel aqueous humor] atau posterior [retinochoroiditis dengan atau tanpa
kekeruhan sel atau vitreous] segmen inflamasi).

Karena tujuan sekunder pengobatan adalah pengurangan keparahan dan durasi rasa sakit
dan kehilangan penglihatan karena peradangan akut, hasil sekunder kami adalah:

 Peningkatan atau memburuknya tanda-tanda inflamasi okular sesuai dengan ukuran

Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN), skala standar untuk menilai lokasi
anatomis dan tingkat aktivitas peradangan sesuai dengan keberadaan sel di ruang
anterior ketika diperiksa dengan lampu celah. Peningkatan peradangan didefinisikan
sebagai penurunan dua langkah dalam tingkat peradangan atau penurunan menjadi
"tidak aktif" (sel grade 0), dan perburukan peradangan didefinisikan sebagai
peningkatan dua langkah dalam tingkat peradangan atau peningkatan ke nilai
maksimum.
 Ukuran lesi pada akhir follow-up (diukur dalam diameter cakram optik atau
mikrometer).
 Kejadian buruk (mis., Gejala gastrointestinal, ruam dan proses alergi lainnya,
penurunan trombosit atau jumlah sel darah putih) (disebutkan).
 Durasi lesi aktif (jumlah minggu).

Analisis V-I-A

1. Validity

2. Importance

3. Applicability
 Tabel Telaah Kritis

RANGKUMAN

A Judul : Antibiotic treatment for ocular toxoplasmosis:

. a systematic review and meta-analysis: study protocol
B Pendahuluan : Toksoplasmosis okular (OT) adalah penyebab paling
. umum dari uveitis posterior, yang menyebabkan
gangguan penglihatan pada sebagian besar pasien.
Antibiotik dan kortikosteroid menurunkan risiko
gangguan penglihatan permanen dengan mengurangi
ukuran bekas luka retinochoroidal, risiko kekambuhan,
dan keparahan serta lamanya gejala akut. Meskipun
OT adalah penyebab yang sangat umum dari uveitis
posterior infeksius, pengobatannya masih
kontroversial. Melalui tinjauan sistematis dan meta-
analisis kami, kami bertujuan untuk memberikan
informasi berbasis bukti terbaik tentang keamanan dan
efektivitas rezim antibiotik yang berbeda untuk PL.
C Tujuan : Melalui tinjauan sistematis dan meta-analisis kami,
. kami bertujuan untuk memberikan informasi berbasis
bukti terbaik tentang keamanan dan efektivitas
 antibiotik yang berbeda untuk OT.

D Metodologi : Tinjauan sistematis berdasarkan PRISMA-P yang

. merupakan pedoman untuk melaporkan tinjauan
sistematis yang mengevaluasi intervensi perawatan
kesehatan. Kami akan memasukkan semua uji coba
terkontrol acak (RCT) yang dipublikasikan dan yang
tidak dipublikasikan, yang membandingkan berbagai
antibiotik yang digunakan untuk pengobatan OT.

E Hasil : Hasil dari penelitian kami mempertimbangkan

. perubahan ketajaman visual, jumlah kekambuhan,
peningkatan atau memburuknya peradangan mata,
ukuran lesi, dan efek samping.

F Kesimpulan :
 Operasi Blepharoptosis pada Pasien dengan Myasthenia Gravis

Diterjemahkan dari

Blepharoptosis Surgery in Patients with Myasthenia Gravis

Andre S Litwin, Bhupendra Patel, Alan A McNab, John D McCann,

Brian Leatherbarrow, Raman Malhotra

Abstrak

Latar belakang: Toksoplasmosis okular (OT) adalah penyebab paling umum dari uveitis
posterior, yang menyebabkan gangguan penglihatan pada sebagian besar pasien. Antibiotik
dan kortikosteroid menurunkan risiko gangguan penglihatan permanen dengan mengurangi
ukuran bekas luka retinochoroidal, risiko kekambuhan, dan keparahan serta lamanya gejala
akut. Meskipun OT adalah penyebab yang sangat umum dari uveitis posterior infeksius,
pengobatannya masih kontroversial. Melalui tinjauan sistematis dan meta-analisis kami, kami
bertujuan untuk memberikan informasi berbasis bukti terbaik tentang keamanan dan
efektivitas rezim antibiotik yang berbeda untuk OT.

Metode: Protokol tinjauan sistematis ini telah dikembangkan berdasarkan PRISMA-P yang
merupakan pedoman untuk melaporkan tinjauan sistematis yang mengevaluasi intervensi
perawatan kesehatan. Kami akan memasukkan semua uji coba terkontrol acak (RCT) yang
dipublikasikan dan yang tidak dipublikasikan, yang membandingkan berbagai antibiotik yang
digunakan untuk pengobatan OT. Hasil dari penelitian kami mempertimbangkan perubahan
ketajaman visual, jumlah kekambuhan, peningkatan atau memburuknya peradangan mata,
ukuran lesi, dan efek samping. Skrining, ekstraksi data, dan penilaian kualitas akan dilakukan
oleh dua pengulas dengan perbedaan pendapat diselesaikan melalui diskusi. Studi yang
membandingkan antibiotik dengan plasebo akan dikeluarkan. Ulasan akan dinilai untuk
kualitas dan relevansi. Kami akan menilai risiko bias di lima domain sesuai dengan metode
Cochrane group. Jenis data akan menentukan langkah-langkah dari efek pengobatan. Kami
akan menggunakan model efek random untuk menghitung meta-analisis kami, karena studi
yang memenuhi syarat mewakili populasi partisipan yang bervariasi secara klinis.
Hasil: Kekuatan penelitian kami akan terletak pada sifat yang lengkap dan sistematis dari
pencarian literatur, serta dalam metode untuk menilai kualitas dan menganalisis data RCT.
Mempertimbangkan kontroversial dari efek pengobatan untuk PL, penelitian kami akan
berkontribusi untuk meningkatkan bukti yang ada tentang efektivitas antibiotik yang berbeda.

PENDAHULUAN
Okular Toxoplasmosis (OT) adalah penyebab paling umum dari uveitis posterior, dan
merupakan hasil dari infeksi yang diperoleh atau kngenital oleh parasit Toxoplasma gondii
(T. gondii). PL kongenital merupakan hasil dari transmisi vertikal dari ibu ke anak, dan
mungkin menjadi jelas pada saat lahir atau setelahnya, tergantung pada keparahan dan lokasi
lesi retinochoroidal dan adanya kompensasi SSP. Postnatal PL menjadi jelas ketika terdapat
lesi retinochoroidal aktif. Sumber infeksi adalah makanan dan air yang terkontaminasi oleh
ookista dari kotoran kucing, atau daging yang terkontaminasi oleh kista tisular. Manifestasi
klinis yang terkait kedua etiologi seringkali tidak dapat dibedakan. Antibodi IgG dan IgM
positif ditemukan pada pasien-pasien dengan OT yang didapat setelah kelahiran jika
infeksinya masih baru.

Manifestasi paling umum dari okular toxoplasmosis (OT) adalah toksoplasmik

retinochoroiditis (TR) yang biasanya merupakan lesi unilatelar, unifocal, retinochoroidal,
biasanya berhubungan dengan vitritis. Meskipun gejala mata pada TR sangat menunjukkan
penyakit ini, mereka mungkin mirip dengan infeksi lain. Lebih jauh lagi, dalam beberapa
kasus, gejalanya mungkin tidak khas, hal ini mendorong perlunya memperkuat evaluasi
dengan memasukkan konfirmasi diagnostik biologis OT. Peradangan ruang anterior
granulomatosa sering terjadi, dan vaskulitis retina (biasanya arteriolitis) ditemukan pada
sekitar sepertiga pasien. Kehilangan ketajaman visual pada TR akut disebabkan oleh vitritis
atau dari keterlibatan makula dan saraf optik. Kehilangan penglihatan mungkin permanen
karena pembentukan bekas luka makula atau atrofi lensa. Jaringan parut yang dihasilkan dari
TR dapat dikaitkan dengan hilangnya bidang visual yang parah ketika terjadi di makula atau
dekat dengan lensa.

Prevalensi TR mengikuti pola yang sama dengan toksoplasmosis secara umum, sangat
bervariasi antar wilayah suatu negara, dan diperkirakan 25-30% populasi dunia terinfeksi.
Prevalensi rendah telah dilaporkan di negara-negara Asia Tenggara, Amerika Utara, Eropa
Utara, dan Sahel di Afrika (10-30%). Prevalensi sedang (30-50%) telah dilaporkan di Eropa
Tengah dan Selatan, dan prevalensi lebih tinggi telah dilaporkan di Amerika Latin dan
negara-negara Afrika tropis.

OT di Eropa dan Amerika Selatan memperlihatkan perberbedaa sehubungan dengan

epidemiologi, manifestasi klinis, dan imunologi. Mengenai epidemiologi, OT lebih sering
terjadi di Amerika Selatan, Amerika Tengah, Karibia, dan beberapa bagian Afrika tropis
dibandingkan dengan Eropa dan Amerika Utara, dan ini sangat jarang terjadi di Cina. Infeksi
mata di Amerika Selatan lebih parah dibandingkan dengan benua lain karena keberadaan
genotipe parasit yang sangat virulen dan karakteristik penyakit ini juga berbeda di berbagai
wilayah di dunia. Keragaman ini menghasilkan konsekuensi yang signifikan untuk
pendekatan terapeutik (keterlibatan makula yang lebih tinggi, peradangan pada vitreous dan
bilik mata depan, strabismus, dan sinekia).

Evaluasi kohort anak-anak yang terinfeksi secara kongenital menunjukkan bahwa

toksoplasmosis kongenital lebih sering bergejala di Amerika Selatan daripada di Eropa (50-
65% dari anak-anak mengembangkan lesi mata). Di Kolombia, tingkat kematian pada anak
yang terinfeksi secara kongenital dengan kurangnya terapi pranatal dapat mencapai 25%.

Metode lama, antibiotik dan kortikosteroid telah menjadi andalan terapi farmakologis
terhadap T. gondii. Pengobatan diberikan untuk mengurangi risiko gangguan penglihatan
permanen (bertujuan untuk mengurangi ukuran bekas luka retinochoroidal), risiko
kekambuhan, dan keparahan serta lamanya gejala akut. Antibiotik biasanya diberikan selama
6 hingga 8 minggu. Steroid juga kadang-kadang digunakan untuk mengurangi keparahan
gejala peradangan intraokular. Tujuan dari pengobatan toksoplasmosis gestational adalah
untuk mencegah infeksi janin.

Antibiotik yang biasa digunakan untuk pengobatan TR adalah trimetoprim-sulfamethoxazole,

pirimetamin, sulfadoksin, sulfadiazin, klindamisin, tetrasiklin, klaritromisin, azitromisin,
atovaquone, minocycline, spiramycin, rifabutin, trimetroksinkliniklinikliniklin, siklin, siklin,
siklin, siklin, siklin, siklin, siklin, siklin.

Beberapa obat digunakan dalam pengobatan toksoplasmosis. Mereka bertindak terutama

terhadap tachyzoites, dan tidak mempengaruhi bentuk-bentuk menjadi kista. Tindakan
sinergis dari pyrimethamine dan sulfonamid telah ditunjukkan untuk mengganggu replikasi
parasit dengan cara menghambat jalur folat nya. Spyramicin merupaka makrolida yang dapat
digunakan untuk pengobatan wanita hamil karena belum terbukti teratogenik. Namun, dalam
kasus infeksi janin sudah pasti (melalui ultrasonografi amniosentesis), pirimetamin dan
sulfadiazin ditambah asam folinat harus digunakan setelah usia kehamilan 18 minggu karena
pirimetamin berpotensi teratogenik. Makrolida lain, terutama azitromisin, juga efektif.
Clindamycin, sebuah Lincomycin, menghambat T. gondii oleh mekanisme yang tidak
diketahui yang melibatkan apicoplast organel parasit. Obat-obatan lain terhadap T. gondii
termasuk Dapsone, Azithromycin, Minocycline, dan Rifabutin. Kombinasi obat dianggap
lebih efektif.

Tantangan utama adalah pengembangan obat yang mampu menghilangkan tahap kista
parasit, yang memungkinkannya untuk secara efektif melampaui inang pengawasan imun dan
farmakodinamik obat. Agen yang ideal harus terkonsentrasi di mata dan harus dapat secara
efektif menghilangkan bradyzoit dan takizoit serta menembus dinding kista. Ini juga harus
ditoleransi dengan baik, tidak menimbulkan efek samping.

PASIEN DAN METODE

Protokol tinjauan sistematis ini dikembangkan berdasarkan pada Preferred Reporting Items
for Systematic Reviews and Meta-Analysis Protocols (PRISMA-P) untuk pelaporan tinjauan
sistematis yang mengevaluasi intervensi perawatan kesehatan.
Kami akan memasukkan semua RCT yang dipublikasikan dan tidak dipublikasikan,
membandingkan berbagai antibiotik yang digunakan untuk perawatan kondisi yang kami
minati. Studi yang membandingkan antibiotik dengan plasebo akan dikeluarkan karena
tinjauan sistematis perbandingan ini telah dilakukan oleh Pradhan et al.
Kami akan menyertakan penelitian yang melibatkan pasien dari segala usia dengan OT yang
menerima pengobatan antibiotik untuk TR akut serta mereka yang memiliki bekas luka
sembuh yang menerima pengobatan antibiotik profilaksis untuk mencegah lesi berulang atau
baru, termasuk pasien imunokompeten, pasien imunosupresi, wanita hamil, dan anak-anak.
Kami akan memasukkan semua jenis pengobatan antibiotik yang dikenal efektif terhadap T.
gondii dalam dosis, durasi, dan rute pemberian yang dibandingkan terhadap rejimen
antibiotik lain dalam dosis, durasi, dan dengan pemberian apa pun. Oleh karena itu, kami
akan memasukkan trimethoprim-sulfamethoxazole, pyrimethamine, sulfadoxine,
sulfadiazine, clindamycin, tetrasiklin, klarithromycin, azithromycin, atovaquone,
minocycline, spiramycin, rifabutin, trimetrexate, lincomycin, sulfonamycin, dacrin, sikrin,
sikloksid, sulfonazid, sulfadoksin, sulfadoksin, tetrasiklin, , sulfamerazine, nifurtimox,
methotrexate, sendirian atau dalam kombinasi.
HASIL

DISKUSI

KESIMPULAN