Nama:

NIM:
Hari, Tanggal:

JUDUL
DEFINISI
Kehamilan ektopik adalah suatu keadaan dimana ovum yang telah difertilisasi
berimplantasi pada tempat selain rongga endometrium kavum uteri. Tuba Fallopi
adalah tempat yang tersering, yaitu sekitar lebih dari 95% dari kehamilan ektopik.
Tempat-tempat implantasi lain adalah serviks, rongga abdominal, dan ovarium.

ETIOLOGI
Etiologi kelainan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar
penyebabnya tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan fertilisasi ovum di
bagian ampulla tuba, dan dalam perjalanan ke uterus ovum mengalami hambatan
sehingga pada saat nidasi ovum masih berada di tuba, atau nidasinya di tuba
dipermudah.
Faktor – faktor yang memegang peranan dalam terjadinya hal tersebut ialah
sebagai berikut :
A. Faktor dalam lumen tuba:
1. Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga lumen
tuba menyempit atau membentuk kantong buntu.
2. Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berkelok – kelok dan hal ini
sering disertai gangguan fungsi silia endosalping.
3. Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab
lumen tuba menyempit.
B. Faktor pada dinding tuba:
1. Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi ovum yang difertilisasi
dalam tuba.
2. Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan ovum
yang difertilisasi di tempat itu.
C. Faktor di luar dinding tuba:
1. Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat
perjalanan ovum
Nama:
NIM:
Hari, Tanggal:

2. Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba

misalnya : tumor abdomen, tumor ovarium.
D. Faktor lain:
Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau
sebaliknya, dapat memperpanjang perjalanan ovum yang difertilisasi ke uterus
sehingga menyebabkan implantasi prematur.

PATOGENESIS
Sebuah ovum difertilisasi dibagian ampulla tuba, sehingga setiap hambatan
perjalanan ovum ke dalam rongga rahim memungkinkan terjadinya kehamilan tuba.
Mukosa tuba bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan blastokista
yang berimplantasi di dalamnya, dimana vaskularisasi kurang baik, dan desidua tidak
dapat tumbuh dengan sempurna.
Pada kehamilan tuba, ovum yang difertilisasi dapat tersangkut di bagian mana
saja dari tuba Fallopii, sehingga bisa menyebabkan kehamilan ampulla, isthmus dan
interstitial. Tetapi, ovum yang difertilisasi jarang mengalami implantasi di fimbria.
Ampulla adalah tempat yang paling sering, diikuti isthmus. Kehamilan interstitial
terjadi kira – kira tiga persen dari semua kehamilan tuba. Suatu kehamilan ektopik
primer dapat berlanjut menjadi kehamilan ektopik sekunder sehingga mengakibatkan
kehamilan tubo-abdominal, tubo-ovarian, dan kehamilan intraligamenter.
Karena tuba kekurangan lapisan submukosa, ovum yang difertilisasi
mendesak epitelium dan zigot melekat pada dinding muskularis. Hal ini terjadi karena
pada bagian perifer dari zigot sebuah kapsul secara cepat memproliferasi trofoblas
yang menginvasi dan mengikis muskularis dan melemahkan dinding tuba. Embrio
atau fetus pada kehamilan ektopik sering tidak ada atau kecil karena kehamilan akan
segera menekan fimbria (abortus tuba) atau terjadi ruptur dinding tuba. Salah satu
dari situasi ini akan menyebakan perdarahan intra-abdominal.
Sekitar 80% dari kehamilan tuba berimplantasi di bagian ampulla tuba dan 5%
berimplantasi di distal fimbria. Kehamilan pars isthmika, terjadi sekitar 13% dari
Nama:
NIM:
Hari, Tanggal:

kehamilan ektopik, rupturnya terjadi lebih awal dari pada kehamilan ektopik yang
berimplantasi di ampulla.

Lokasi Kehamilan Ektopik :

1. Tuba (95%) : dimana saja di daerah tuba fallopii

a. Tempat paling sering adalah di ampulla (78 %)
b. Kehamilan Interstitial (kornual) terjadi sekitar 2%.
2. Ovarium 0,5%
3. Abdominal (kurang dari 0,1%) : di abdomen, dapat menempel di peritoneum,
permukaan visceral, atau omentum.
4. Servikal (0,1%) : di serviks
5. Heterotopik
a. Kehamilan ektopik dan kehamilan intrauterin dapat terjadi bersamaan.
b. Tipe kehamilan ektopik ini sangat jarang (1 di dalam 4000 kehamilan).

GAMBARAN KLINIK

Gejala yang mengancam nyawa jika terjadi hemoperitoneum sebagai akibat

dari rupturnya kehamilan ektopik akan menunjukkan gejala abdomen akut dan syok.
Sering ada riwayat nyeri perut yang samar-samar diikuti dengan nyeri akut yang tiba-
tiba dan kemudian memburuk, nyeri dirasakan mulai dari kuadran bawah abdomen
dan meluas ke semua kuadran abdomen. Pada pemeriksaan pelvis dapat ditemukan
massa seperti adonan pada kavum retrouterina karena adanya darah yang membeku.

DIAGNOSIS
Kehamilan ektopik seharusnya dicurigai setiap kali seorang wanita dengan
perdarahan dan atau nyeri pada kehamilan awal. Diagnosis kehamilan ektopik tidak
selalu jelas, diagnosis awal seringkali tidak mengarah ke kehamilan ektopik. Wanita
biasanya datang dengan gejala yang mengancam nyawa, seperti perdarahan
Nama:
NIM:
Hari, Tanggal:

intrabdominal dan syok dan mereka lebih sering menyatakan nyeri pada abdomennya
dan perdarahan pervaginamnya.
Hati-hati dalam memeriksa wanita pada usia reproduksi dengan keluhan nyeri
abdomen. Diagnosis awal kehamilan ektopik sebelum rupture dapat menurunkan
morbiditas dan memungkinkan untuk pilihan terapi lebih luas. Lebih dari setengah
wanita dengan perdarahan intraabdominal yang memerlukan terapi telah melakukan
sedikitnya satu kunjungan ke pelayanan kesehatan sebelum terjadi ruptur.
A. Anamnesis
1. Kehamilan Ektopik Belum Terganggu
Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya
penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Amenorea atau gangguan
haid dilaporkan oleh 75-95% penderita. Tanda – tanda kehamilan muda
seperti nausea hanya dilaporkan oleh 10-25% kasus.
Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering disampaikan ialah
nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum
mengalami ruptur.
2. Kehamilan Ektopik Terganggu
Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada keadaan mendadak (akut)
biasanya tidak sulit. Keluhan yang sering ialah nyeri perut hebat, anemis.
Selain itu, disertai haid yang terlambat untuk beberapa waktu atau terjadi
gangguan siklus haid disertai nyeri perut bagian bawah dan tenesmus. Dapat
terjadi perdarahan pervaginam.
B. Pemeriksaan Fisik
Karena adanya ruptur tuba dengan perdarahan intra-abdominal, pasien bisa
mengalami hipotensi dan takikardi. Pada kasus ini, distensi abdomen dari
hemoperitoneum dan gejala abdomen akut dapat muncul bersamaan dengan
nyeri goyang serviks. Pada keadaan yang bukan akut, perut bagian bawah
hanya sedikit mengembung dan nyeri tekan. Kehamilan ektopik yang belum
ruptur tidak dapat didiagnosis melalui pemeriksaan fisik saja.
Nama:
NIM:
Hari, Tanggal:

Tanda – tanda kehamilan muda mungkin dapat ditemukan. Bila uterus dapat
diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang – kadang teraba tumor
di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglassi yang
menonjol dan nyeri tekan menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu
terkadang naik, sehingga terkadang sukar membedakannya dengan infeksi
pelvik.
C. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada alat diagnostik khusus yang mendeteksi semua kehamilan ektopik.
Strategi diagnostik telah ditemukan termasuk penggunaan beberapa modalitas
diagnostik.
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam
menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada
tanda – tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus yang tidak akut
biasanya ditemukan anemia; tetapi, harus diingat bahwa penurunan
hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.
2. Human Chorionic Gonadotropin
a. Hormon ini, yang diproduksi oleh jaringan trofoblastik, meningkat secara
linear pada kehamilan awal. hCG digunakan sebagai penanda untuk usia
kehamilan karena usia kehamilan yang pasti pada saat munculnya gejala
sering tidak diketahui.
b. Jika kehamilan intrauterin tidak diidentifikasi oleh transvaginal ultrasound,
ketika hCG level kuantitatif lebih tinggi dari zona yang mendiskriminasi,
maka kehamilan, dari definisinya, nonviabel (kehamilan intrauterin
abnormal ataupun kehamilan ektopik).
3. Kuldosentesis
Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah
dalam kavum Douglassi ada darah. Cara ini amat berguna dalam membantu
membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Kuldosentesis dilakukan
Nama:
NIM:
Hari, Tanggal:

dengan cara memasukkan jarum melewati dinding vagina posterior ke

servix dalam kavum peritoneum dan aspirasi isi dari kavum retrouterina.
Kuldosentesis merupakan teknik diagnostik yang siap sedia, cepat dan
prosedur yang rendah morbiditasnya; tetapi cara ini menimbulkan rasat
nyeri dan frekuensi hasil non diagnostic juga tinggi. Sekarang dimana
skrining serum hCG dan transvaginal ultrasound tersedia, teknik
kuldosentesis jarang dilakukan dalam diagnosis kehamilan ektopik.
4. USG
Salah satu cara untuk mendiagnosis suatu kehamilan ektopik adalah dengan
menggunakan ultrasound. Ada 2 metode ultrasound yang dapat digunakan
untuk mendiagnosis kehamilan ektopik, yaitu ultrasound abdominal dan
ultrasound transvaginal.

Hasil Sensitivitas Spesifisitas

Adneksa Embrio dengan aktifitas kardio 20.1% 100%

Massa adneksa abdomen dengan kantong yolk atau embrio 36.6 % 100%

Massa adneksa dgn ekogenik rim atau yang mengandung 64.4% 99.5%
kantung yolk atau embrio

Massa adneksa selain dari kista atau lesi intraovarium 84.4% 98.9%

a. Sulit untuk mendiagnosis kehamilan ektopik dengan ultrasound

abdomen saja. Semua kehamilan intrauterin viabel dapat
divisualisasikan oleh transvaginal ultrasound pada umur kehamilan
lebih dari 5,5 sampai 6 minggu. Oleh karena itu, jalan terbaik untuk
mendiagnosis kehamilan ektopik adalah menyingkirkan adanya
kehamilan intrauterin (kehamilan heterotropik sangat jarang).
Nama:
NIM:
Hari, Tanggal:

b. Jika kehamilan intrauterin dideteksi pada ultrasound, maka diagnosis

kehamilan ektopik dapat dikeluarkan. Jika kehamilan ektopik
tervisualisasi, kemudian pengobatan dapat diteruskan. Jika ultrasound
nondiagnostik, evaluasi lebih jauh diperlukan.
c. Pada kehamilan ektopik terganggu sering tidak ditemukan kantung
gestasi ektopik. Gambaran yang tampak ialah cairan bebas dalam
rongga peritoneum terutama di kavum Douglassi. Tidak jarang
dijumpai hematokel pelvik yang dalam gambar ultrasonografi tampak
sebagai suatu massa ekhogenik di adneksa yang dikelilingi daerah
kistik (sonolusen) dengan batas tepi yang tidak tegas.

5. Dilation dan Kuretase

Ketika kehamilan intrauterin tidak diidentifikasi dari transvaginal
ultrasound, langkah ini dapat dilakukan untuk menentukan lokasi
kehamilan. Tidak adanya villi khorionik pada spesimen kuretase
meyakinkan adanya kehamilan extrauterin atau kehamilan ektopik.
6. Laparoskopi
Jika diagnosisnya ragu-ragu, laparoskopi dapat dilakukan secara langsung
untuk memvisualisasi tuba dan ovarium. Penghitungan leukosit secara
berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukositosis meningkat.
Untuk membedakan kehamilan ektopik dari infeksi pelvik, dapat
diperhatikan jumlah leukosit.

DIAGNOSIS BANDING
1. Torsi tumor adneksa
Torsi tumor adneksa adalah torsi pada adnexa yang disebabkan oleh tumor
jinak maupun ganas. Gejalanya berupa nyeri pada daerah panggul hebat yang
terjadi secara tiba-tiba, kadang disertai dengan muntah dan mual. Yang
membedakannya dengan kehamilan ektopik terganggu adalah pada
Nama:
NIM:
Hari, Tanggal:

pemeriksaan plano tes, dimana hasil plano tes pada pasien dengan torsi
adneksa adalah negatif.
2. Appendisitis
Appendisitis adalah infeksi pada appendix atau yang biasa dikenal dengan
usus buntu. Gejalanya berupa nyeri pada daerah abdomen, demam hingga
diare. Pada appendisitis, ditemukan hitung lekosit yang meningkat hingga
20.000/mm3. Dan pemeriksaan plano tes menunjukkan hasil negatif.
3. Abortus spontan atau provokatus
Pada abortus spontan maupun provokatus, ditemukan perdarahan yang hebat,
dimana pada kehamilan ektopik perdarahan yang ditemukan hanyalah berupa
bercak-bercak. Pada abortus provokatus dapat ditemukan peningkatan jumlah
lekosit, yang disebabkan oleh tindakan non steril yang digunakan oleh ibu
untuk menggugurkan kandungannya.2
4. PID (Pelvic Inflammatory Disease)
PID merupakan suatu penyakit infeksi yang menyerang traktus reproduksi
atas wanita , termasuk uterus, ovarium dan yang berdekatan dengan struktur
pelvis. Gejala yang paling sering timbul adalah nyeri perut bagian bawah,
banyak wanita juga mengeluhkan keluarnya cairan abnormal dari vagina.
Yang membedakan dengan kehamilan ektopik adalah hasil plano tes yang
negatif pada pasien dengan PID ini.

PENATALAKSANAAN
A. Bedah
Bedah pada kehamilan ektopik memiliki keuntungan untuk penatalaksanaan
ektopik segera.
1. Salpingektomi, pengangkatan tuba fallopii yang mengandung kehamilan
ektopik, pilihan pada situasi berikut :
a. Kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok
Nama:
NIM:
Hari, Tanggal:

b. Kondisi tuba buruk, terdapat jaringan parut yang tinggi resikonya akan
kehamilan ektopik berulang
c. Penderita menyadari kondisi fertilitasnya dan mengingini fertilisasi in
vitro, maka dalam hal ini salpingektomi mengurangi resiko kehamilan
ektopik pada prosedur fertilisasi invitro, maka dalam hal ini
salpingektomi mengurangi resiko kehamilan ektopik pada prosedur
fertilisasi in vitro.
d. Perdarahan tidak dapat dikontrol
e. Kehamilan ektopik di tuba fallopi dimana terjadi kehamilan ektopik
sebelumnya
f. Penderita tidak ingin mempunyai anak lagi.
2. Apabila tindakan konservatif dipikirkan, maka harus dipertimbangkan :
a. Kondisi tuba yang mengalami kehamilan ektopik, yatu berapa panjang
bagian yang rusak dan berapa panjang bagian yang masih sehat; berapa
luas mesosalping yang rusak, dan berapa luas pembuluh darah tuba yang
luas.
b. Kemampuan operator akan teknik bedah dan kelengkapan alatnya, oleh
karena pelaksanaan teknik pembedahan harus sama dengan prosedur
bedah biasanya.
1) Salpingotomi linear, pengangkatan kehamilan lewat insisi linear pada
tuba fallopii, mungkin dilakukan apabila diinginkan kehamilan di
masa depan.
2) Operasi laparoskopi dapat dilakukan untuk konfirmasi diagnosis
kehamilan ektopik dan membersihkan kehamilan abnormal dengan
salpingektomi atau salpingostomi. Metode ini khususnya dilakukan
pada pasien yang hemodinamiknya stabil. Keuntungan teknik ini
dibanding laparotomi termasuk :
i. Lebih pendek masa rawat inap
ii. Lebih cepat penyembuhan post-operatif
Nama:
NIM:
Hari, Tanggal:

iii. Lebih baik dari sisi kosmetik

iv. Potensial lebih cepat durasi operasinya
3. Laparotomi khususnya dilakukan pada pasien yang hemodinamiknya tidak
stabil yang memerlukan operasi darurat untuk kehamilan ektopik yang ruptur.
4. Reseksi kornual dapat dilakukan ketika terjadi kehamilan pars interstitial. Pars
interstitial dari tuba diangkat lewat reseksi ke dalam kornu uteri. Kehamilan
ektopik di kornu memiliki angka kegagalan lebih tinggi jika diterapi dengan
methotrexate, maka tindakan operatif merupakan pilihan yang efektif.
5. Oophorektomi diindikasikan hanya ketika terjadi kehamilan ektopik ovarial
dan untuk menyelamatkan ovarium yang terkena.

B. Pendekatan Medis
Methotrexate adalah suatu agen kemoterapeutik yang efektif untuk terapi
kehamilan ektopik yang kecil dan tidak ruptur. Pendekatan ini memiliki
keuntungan yaitu menghindari operasi, tetapi pasien harus dinasehati dimana
butuh 3 sampai 4 minggu untuk mengatasi kehamilan ektopik dengan terapi
methotrexate.
Penatalaksanaan secara medis memiliki keuntungan dalam menghindari
pembedahan dengan segala resiko yang ada. Pasien dengan gejala klinis yang
stabil, dengan kehamilan ektopik yang kecil dan tidak ruptur dianjurkan untuk
melakukan terapi dengan methotrexate sistemik, antagonis asam folat yang
menghambat replikasi sel dengan cepat, seperti trofoblas. Kriteria pasien
untuk terapi methotrexate adalah keadaan hemodinamik stabil, diameter
kantung kehamilan < 3,5 cm, β-HCG pada saat diagnosis <5000 IU, tidak ada
fetal cardiac activity pada ultrasound, hemoperitoneumnya minimal, tidak ada
penyakit hati atau ginjal yang sedang berlangsung, tidak ada kelainan darah,
tidak menyusui, dan dapat di follow up secara teratur.
Indikasi Terapi Methotrexate :
Nama:
NIM:
Hari, Tanggal:

 Pasien dengan hemodinamik stabil

 Masa ektopik oleh Transvaginal Ultrasound < 4.0 cm atau
kehamilan ektopik lebih besar < 3.5 cm dengan aktifitas
kardiak fetal,tidak ada cairan bebas pada USG diluar kavitas
pelvic
 Serum β-HCG kurang dari 5.000 m IU/ml
 Pasien tidak mau terapi bedah.
 Pasien mau dan bisa untuk follow up tiap minggu
 Tidak ada penyakit signifikan hepatik,renal,penyakit hematologi

1. Mekanisme kerja. Methotrexate adalah antagonis asam folat yang interferensi

dengan sintesis DNA. Prinsip kerjanya langsung membelah-belah sel, seperti
sel trofoblastik.
2. Pemberian. Methotrexate diberikan dalam dosis 50 mg/m2 intramuskuler. Nilai
β-HCG diulang pada hari keempat dan ke tujuh post terapi. Jika terjadi
penurunan <15 persen diantara hari keempat dan ketujuh, terapi kedua dengan
dosis yang sama dapat diberikan.
3. Angka keberhasilan (73% sampai 94%). Penurunan keberhasilan dicatat
dengan adanya kehamilan ektopik lebih besar dari 3,5 cm, dengan aktivitas
kardiak fetal, atau dengan tingginya level hCG.
4. Kegagalan penanganan. Manajemen operatif biasanya diperlukan.
5. Follow up. Pengukuran hCG serial harus diperhatikan setelah pengobatan
untuk memastikan resolusi dari kehamilan.
6. Komplikasi (kira – kira 5% dari pasien). Gejala gastrointestinal ringan seperti
nausea, muntah, diare. Komplikasi potensial yang mengancam nyawa seperti
enteritis hemoragika, aplasia sumsum tulang belakang, pneumonitis,
Nama:
NIM:
Hari, Tanggal:

trombositopenia, neutropenia, meningkatnya fungsi hati, dan gagal ginjal

jarang terjadi.
7. Kontraindikasi. Wanita yang menyusui atau memiliki imunodefisiensi,
penyakit ginjal, gangguan darah, penyakit ulkus peptikum dan penyakit paru
aktif.