DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

PENGKAJIAN ANTE NATAL CARE (ANC)

Nama Mhs : Alfonsa Boba Dunga Tgl Pengkajian : 19/04/2019

NIM : 2019611024 Ruangan/RS :-

Tanggal Pemeriksaan: 18-04-2019, Ruangan : IGD Kebidanan, Jam: 22.05 WIB

Data Umum Klien
Nama : Ny. A Nama Suami : Tn. AT
Umur : 35 tahun Umur : 43 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tukang batu
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

DX Medis : GIP0A0 gravid 16-18 minggu + hiperemesis gravidarum grade I

Keluhan saat MRS :
-Pasien mengeluh Mual dan muntah. Dialami sejak ±1 minggu yang lalu.
Keluhan saat pengkajian :
- Pasien mengatakan Mual dan Muntah di alami seak ±1 minggu yang lalu.
- Ibu mengatakan pada awalnya, muntah hanya terjadi pada pagi hari namun saat
ini muntah dialami tidak hanya di pagi hari.
- Ibu mengatakan Muntah sering terjadi ketika pasien setelah makan dan minum,
dengan frekuensi >10x/hari dengan volume ¾-1 gelas.
Data Umum Kehamilan
1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak: Ya
2. Status obstetrik : G1 P0 A0
3. HPHT : 10-12-2018 Taksiran partus : 20/09/2019
4. Jumlah anak di rumah :Tidak ada/Hamil pertama
 No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
1 -
2 -
3 -
4 -

5. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak) Ya

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 2x kunjungan
7. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada masalah
8. Masalah kehamilan sekarang : Pasien mengalami mual muntah selama hamil dan bercampur
darah sebelum ke RS.
9. Rencana KB: Ya
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya : Tidak ada/Hamil pertama
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari) relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi
minum botol/senam nifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-lain
jelaskan : Klien mengatakan belum begitu pahami tentang cara perawatan perineum
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : (suami/teman/orang tua)
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada masalah/Hamil yang pertama

TD BB/T TFU Letak/ DJJ Usia Keluha Data

B presentasi gestasi n Lain
janin

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos Mentis BB/TB : 55kg/157 cm
Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah :110/80 mmHg
b. Nadi : 98 kali/menit
 c. Temperatur : 36,0 0C
d. Respirasi rate : 22 kali/menit.
2. Status gizi
a) Berat badan : 55 Kg
b) Tinggi badan : 157 Cm.
3. Kulit, rambut, dan kuku
a. Inspeksi kulit: bersih, hiperpigmentasi pada areola dan papilla mammae, papilla
menonjol.
b. Inspeksi kuku dan rambut: bersih, kuku pendek, rambut hitam, lurus, tidak ada
gangguan pada kuku dan rambut.
4. Kepala dan leher
a. Ekspresi tenang, rileks, tidak tampak kelelahan atau lemah, ketika nafas dalam ibu
memegangi perutnya, ekspresi wajah tampak menahan nyeri.
b. Mata: bersih, fungsi baik, tidak anemis, tidak ikterik, tidak menggunakan alat
bantu.
c. Telinga: Bersih, tidak ada serumen,dapat mendengar dengan baik.
d. Leher: limfe node anterior dan posterior tidak membesar, kelenjar tiroid dalam batas
normal.
5. Mulut, Tenggorokan dan Hidung :
a. Inspeksi mulut: mukosa kemerahan lembab, tidak terdapat stomatitis atau radang gusi,
tidak teradapat masalah apda gigi, bersih.
b. Inspeksi tenggorok: mukosa baik, tidak ada kelainan, faring tidak hiperemis, tonsil
tidak membesar.
c.Inspeksi hidung: tidak kemerahan, tidak terjadi epistaksis, bersih, fungsi baik, septum
normal.
6. Thoraks dan paru-paru
Thorax: Pergerakan thoraks simetris, retraksi (-), sikatrik (-), Nyeri tekan (-), massa tumor (-),
Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada jantung, batas paru-hepar SIC VII linea mid-
clavicula dextra, batas jantung dalam batas normal. Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -
/-, wheezing -/-. Bunyi jantung I/II murni reguler
 7. Payudara
a. Inspeksi: membesar, puting susu menonjol keluar, hiperpigmentasi pada areola dan
papilla mammae, ASI belum keluar.
b. Palpasi: lunak, tidak teraba adanya massa, tidak terdapat nyeri tekan.
8. Jantung
a. Inspeksi: iktus kordis tidak tampak, jantung tidak membesar, tidak tampak
pelebaran vena jantung.
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran, iktus kordis teraba
dengan pulsasi baik.
c. Perkusi: dullnes pada area jantung, batas-batas jantung normal.
d. Auskultasi: S1 dan S2 murni, tidak teredengar bising jantung.
9. Abdomen
a. Inspeksi: tampak striae gravidarum pada tengah abdomen, membesar, bentuk
bulat, tidak tampak pelebaran vena abdomen, umbilikus bersih tidak terdapat
discharge.
Palpasi: Tampak cembung, Peristaltik (+) kesan normal, timpani, Nyeri tekan (+)
regio epigastrium

1. Leopold I : tinggi fundus uteri 1 jari bawah pusat

pada daerah fundus uteri teraba kepala, janin belum turun.
2. Leopold II : punggung kiri.
bagian kecil janin teraba di bagian kanan.
3. Leovold III : presentasi bokong.
4. Leopold IV : kepala janin belum masuk pintu atas panggul.
Auskultasi DJJ : 13–13–12= 152 kali/menit, kuat, teratur.
Tafsiran berat janin : TFU-12 Cm x 155 gr
20-12 x 155= 1270 gr.
10. Genetalia
Tidak dikaji karena tidak ada keluhan.
11. Anus dan rektum
Tidak dikaji, tidak ada keluhan.
12. Vaskularisasi perifer
a. Inspeksi wajah dan ekstremitas: tidak terdapat oedema, tidak ada kelainan.
b. Perkusi refleks tendo: positif, tidak ada gangguan.
13. Muskuloskeletal
Lengkap, tidak ada masalah, kekuatan otot normal (5).
14. Neurologik
Nyeri pada daerah ulu hati terutama jika untuk nafas dalam.
Masalah khusus :Tidak ada masalah
Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK: 3x dalam sehari
BAB : kebiasaan BAB: Tidak lancar
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama 3-4 Jam
Pola tidur saat ini : Kurang nyaman k
Keluhan ketidak nyamanan : ya/tidak, lokasi . perut merasa mules karena mual muntah
Sifat : Nyeri pada uluh hati karena mual muntah
Intensitas :-
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : Tidak bisa melakukan aktivitas
Latihan/senam : Pasien masih lemas tidak bisa melakukan aktivitas
Masalah khusus : Tidak ada masalah
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh
nafsu makan : Penurunan nafsu makan
Asupan cairan : Kurang dari kebutuhan
Masalah khusus : Pasien mengalami mual muntah
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : Pasien merasa cemas dengan kehamilannya karena badan lemas
dan mengalami mual/muntah ketika makan,minum bahkan ketikan cium bau-bau ikan.
Penerimaan terhadap kehamilan : Ibu mengatakan saya sangat bersyukur karena hamil
Masalah khusus : Tidk ada masalah
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : Pasien persiapan dengan matang
Persiapan persalinan
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
 Perawatan payudara

Obat-obatan yang dipakai saat ini :

 IVFD RL : D5% = 1 : 2
 Drips Metoclopramide 1 ampul/8 jam
 Drips farbion 1 ampul/kolf 1 kolf
 Pregvomit tab 3x1
 Antasid syrup 3x1

Hasil pemeriksaan penunjang :-

Rencana kunjungan rumah : Pasien di nyatakan pulang ketika ibu sudah benar sehat dan setelah
sudah membayar biaya masuk RS
 ANALISA DATA
No Data Penunjang Etiologi Masalah Keperawatan
1. Ds: Hiperemesis gravidarum Kekurangan volume cairan
 Klien mengatakan kurang dari kebutuhan tubuh
Kehilangan cairan
mual muntah
berlebihan
Dialami sejak ±1
minggu yang lalu
Dehidrasi
 Klien mengatakan
Muntah sering
Cairan ekstra seluler dan
terjadi ketika pasien plasma
setelah makan dan
minum, dengan Kekurangan volume cairan
frekuensi >10x/hari kurang dari kebutuhan
tubuh
dengan volume ¾-1
gelas.
DO:
 Keadaan umum:
Lemah
 Kesadaran: CM
 Mukosa bibir kering
 Mata cekung
 TTV
TD:110/80mmHg
Nadi: 89 x/ mnt
Suhu: 36,0 0C
R: 20x/mnit
 Minum yang
dihabiskan 900 cc
 Intake : IVFD RL :
D5% = 1 : 2
 Minum : 800 cc
 susu : 500 cc
 Output : IWL :750
 cc
 BAK : 400 cc
 BAB : tidak normal
 Muntah : 500 cc
 Balance cairan : 50
cc

2 DS: Faktor predisposisi Ketidak seimbangan nutrisi

 Klien mengatakan kurang dari kebutuhan tubuh

nafsu makan kurang

Emesis gravidarum
 Klien mengatakan
mual muntah ketika Komplikasi

ketika makan dan

Hiperemesis gravidarum
minum.
 Klien mengatakan Pengeluaran nutrisi
berlebihan
merasa banyak air
liur di dalam mulut. Intake nutrisi menurun
 Pasien mengatakan
merasa haus
Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
DO: kebutuhan tubuh
 Keadaan umum:
Lemah
 TD: 100/70 mmHg
Nadi: 80x/mnt
Suhu: 35,9 0C
Pernapasan:
20x/mnt
Berat badan
menurun : 11 kg.
3 DS Metabolisme intra sel Intoleransi aktivitas
 Klien mengatakan menurun

tidak mampu
Otot lemah
melakukan aktivitas.
 Klien mengatakan Kelemahan tubuh

badan terasa lemas

DO: Intoleransi aktivitas
 Keadaan
umum:Klien tampak
lemas
 TD:110/80mmHg
Nadi:89x/mnt
Suhu: 36,00C
Pernapasan:
22x/mnt
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Hari/tanggal Diagnosa Intervensi

1. Rabu,12 juni 2019 Kekurangan volume Tujuan Kriteria Hasil
cairan kurang dari 1. Kekurangan volumen
kebutuhan tubuh cairan akan teratasi di
buktikan oleh adanya
keseimbangan cairan dan
status nutrisi yang baik
2. Jumalah makanan dan
cairan yang masuk kedalam
tubuh terpenuhi selama 24
jam.
3. Tidak mengalami haus

Rencana Tindakan
1. Pantau tanda dan gejala
dehidrasi ( kulit
membrane,mukosa bibir
kering,rasa haus)
2. Pantau masukan dan
keluaran pasien.
3. Meningkatkan asukan
oral,misalkan keluarga
sediakan sedotan ,beri
minum di antara waktu
makan yaitu susu,air
putih yang tidak
memperburuk kondisi
anak.
4. Kaji turgor kulit dan
membrane mukosa mulut
setiap 8 jam
5. periksa berat jenis urin
 setiap 8 jam
6. Hilangkan faktor
penyebab kekurangan
volume cairan seperti
muntah dengan cara
memberikan minum
sedikit –sedikit tapi
sering.
7. Timbang berat badan
setiap hari
8. Mengukur tanda –tanda
vital setiap 4 jam
9. Melakukan tindakan
untuk mengurangi
demam( ganti pakian
katum,kompres dingin.

2 Rabu,12 juni 2019 Ketidak seimbangan Tujuan:

nutrisi kurang dari 1. Perubahan nutrisi
kebutuhan tubuh kurang dari kebutuhan
tubuh teratasi
2. BB stabil/Naik
3. Nafsu makan meningkat
4. Mual dan muntah
berkurang

Rencana keperawatan
1. Menganjurkan ibu
memberikan makanan
kepada klien sedikit tapi
sering.
2. Pantau asupan dan aluaran
pasien
3. Timbang berat badan
 setiap hari
4. Menganjurkan ibu supaya
klien banyak istrhat
5. Melakukan perawatan
mulut terutama sebelum
makan
6. Menciptakan lingkungan
yang bersih ,nyaman dan
jauh dari tempat yang bauh
dan tidak sedap.
7. Mendorong klien untuk
menyatakan perasaan
tentang masalah
makanan/makan yang di
sukai
3 Rabu,12 juni 2019 Intoleransi aktivitas Tindakan keperawatan
1. Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan.
2. Monitor kelelahan fisik
dan emosional
3. Monitor lokasi dan
ketidak nyamanan selam
melakukan aktivitas.
4. Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
5. Anjurkan tirah baring
6. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl Jam No. Dx Tindakan keperawatan Nama perawat

Kamis 09:00 1 1. Memantau tanda dan gejala Alfonsa
15/07/19 dehidrasi ( kulit membrane,mukosa
bibir kering,rasa haus)
2. Memantau masukan dan keluaran
yang cermat meliputi
3. Meningkatkan asukan
oral,misalkan keluarga sediakan
sedotan ,beri minum di antara
waktu makan yaitu susu,air putih
yang tidak memperburuk kondisi
anak.
4. Menghilangkan faktor penyebab
kekurangan volume cairan seperti
muntah dengan cara memberikan
minum sedikit –sedikit tapi sering.
5. Melakukan timbang berat badan
setiap hari
6. Mengukur tanda –tanda vital setiap
4 jam
7. Melakukan tindakan untuk
mengurangi demam( ganti pakian
katum,kompres dingin).
Kamis 09:00 2 Tindakan keperawatan Alfonsa
15/07/2019 1. Menganjurkan ibu memberikan
makanan kepada klien sedikit tapi
sering.
2. Melakukan Timbang berat badan
setiap hari
3. Menganjurkan ibu supaya klien
banyak istrhat.
4. Melakukan perawatan mulut
terutama sebelum makan.
5. Menciptakan lingkungan yang
bersih ,nyaman dan jauh dari
tempat yang bauh dan tidak sedap.
6. Mendorong klien untuk
menyatakan perasaan tentang
masalah makanan/makan yang di
sukai

Tindakan keperawatan Alfonsa

Kamis 09:00 3 1. Mengidentifikasi gangguan
15/07/2019 fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan.
2. Memonitor kelelahan fisik dan
emosional
3. Memonitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidak
nyamanan selam melakukan
aktivitas.
5. Memberikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
6. Menganjurkan tirah baring
7. Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
 Hari/Tanggal
No. Dx Kep Evaluasi TTD
Jam
Kamis/15/07/2019 1 S: Alfonsa

 Klien mengatakan mual muntah sudah

berkurang dan sudah bisa makan sedikit tapi
sering.

O: Keadaan umum: Sedang

 Kesadaran: CM
 Mukosa bibir masih kering
 Mata cekung
 TTV
TD:110/80mmHg
Nadi: 90 x/ mnt
Suhu: 36,0 0C
R: 20x/mnit

A:Masalah Kekurangan volume cairan kurang dari

kebutuhan tubuh sudah di tangani

P : Lanjutkan Intervensi 1,2 dan 3

kamis/15/09 2 S:

 Klien mengatakan sudah bisa makan sedikit

tapi sering
 Klien mengatakan mual muntah sudah bisa di
atasi.
 Pasian mengatan sering minum susu maupun
air putih sedikit-sedikit

O:

 Keadaan umum: Cukup

  TD: 110/90 mmHg
Nadi: 90x/mnt
Suhu: 37,0 0C
Pernapasan: 20x/mnt
Berat badan sudah naik 3 kg.

A:
Masalah Resiko perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh sudah teratasi

P:
Lanjutkan intervensi

S:
 Klien mengatakan masih merasa lemas dan
Kamis /15/09 3
masih harus di temani ika ke kamar mandi
 Klien mengatakan masih butuh bantuan
untuk melakukan aktivitas
O:
 Keadaan umum:sedang
 Klien tampak lemah
 TD:110/80mmHg
Nadi:89x/mnt
Suhu: 36,00C
Pernapasan: 22x/mnt

A: Intoleransi aktivitas sudah di atasi sebagian

P:Lanjutkan intervensi