Form SGA
Form SGA
Riwayat Medis
Skor SGA
Deskripsi Jawaban A B C
1. Berat Badan/Perubahan BB
BB biasanya (kg) ………………70..kg
BB awal masuk RS …………64,4……..kg
(kg)
Kehilangan BB biasanya 1. ( ) tidak ada, BB normal A
(usual weight) 2. ( ) tidak ada, tapi BB di bawah normal B
3. ( ) ada perubahan, tapi BB belum
normal B
4. ( ) turun C
Persentase kehilangan 1. ( ) < 5% A
BB biasanya–BB awal masuk 2. ( ) 5-10% B
x 100% 3. ( ) > 10% C
BB biasanya
2. Asupan Makanan
Ada perubahan? 1. ( ) ya
2. ( ) tidak A
Perubahan dan jumlah 1. ( ) asupan cukup dan tidak ada
asupan: perubahan; kalaupun ada, hanya A
sedikit dan atau dalam waktu singkat.
2. ( ) asupan menurun tapi tahap ringan B
daripada sebelum sakit
3. ( ) asupan tidak cukup dan menurun C
Lamanya dan derajat tahap berat daripada sebelumnya
perubahan asupan
makanan 1. ( )< 2 minggu, sedikit/tanpa perubahan
2. ( ) > 2 minggu, perubahan ringan A B
sampai sedang
3. ( ) tak bisa makan, perubahan drastis C
3. Gejala Gastrointestinal: Frekuensi Lamanya
1. anoreksia 1.( ) ya 1.( ) tidak 1.( ) >2
2.( ) tidak pernah mgg
2.( ) tiap hari 2.( ) < 2
3.( ) 2-3x/mgg mgg
4.( ) 1-2x/mgg
2. mual 1.( ) ya 1.( ) tidak 1.( ) >2
2.( ) pernah mgg
tidak 2.( ) tiap hari 2.( ) < 2
3.( ) 2-3x/mgg mgg
4.( ) 1-2x/mgg
3. muntah 1.( ) ya 1.( ) tidak 1.( ) >2
2.( ) pernah mgg
tidak 2.( ) tiap hari 2.( ) < 2
3.( ) 2-3x/mgg mgg
4.( ) 1-2x/mgg
Keterangan: jika beberapa gejala atau tidak ada gejala, sebentar-sebentar: A
jika ada beberapa gejala > 2 minggu : B
jika lebih dari satu/semua gejala setiap hari/teratur>2 minggu: C
Tabel 2. Lanjutan
Skor SGA
Deskripsi Jawaban
A B C
4. Kapasitas Fungsional
Ada perubahan 1. ( ) ya
A
kekuatan/stamina tubuh? 2. ( ) tidak ada perubahan (tetap)
1. ( ) meningkat
Bila ada perubahan: 2. ( ) menurun
Deskripsi keadaan fungsi 1. ( ) aktivitas normal, tidak ada A
tubuh: kelainan, kekuatan/stamina
tetap
2. ( ) aktivitas ringan, mengalami B
hanya sedikit penurunan
(tahap ringan).
3. ( ) tanpa aktivitas/di tempat tidur, C
penurunan kekuatan/stamina
tahap buruk.
Pemeriksaan Fisik
5. Penyakit dan Hubungannya
dengan Kebutuhan Gizi
Diagnosis Utama: ……………………………….
Diagnosis Lainnya: ……………………………….
Riwayat Medis
Skor SGA
Deskripsi Jawaban A B C
1. Berat Badan/Perubahan BB
BB biasanya (kg) ………………..kg
BB awal masuk RS ………………..kg
(kg)
Kehilangan BB biasanya 5. ( ) tidak ada, BB normal A
(usual weight) 6. ( ) tidak ada, tapi BB di bawah normal B
7. ( ) ada perubahan, tapi BB belum
normal B
8. ( ) turun C
Persentase kehilangan 1. ( ) < 5% A
BB biasanya–BB awal masuk 2. ( ) 5-10% B
x 100% 3. ( ) > 10% C
BB biasanya
2. Asupan Makanan
Ada perubahan? 3. ( ) ya
4. ( ) tidak A
Perubahan dan jumlah 1. ( ) asupan cukup dan tidak ada
asupan: perubahan; kalaupun ada, hanya A
sedikit dan atau dalam waktu singkat.
2. ( ) asupan menurun tapi tahap ringan B
daripada sebelum sakit
3. ( ) asupan tidak cukup dan menurun C
Lamanya dan derajat tahap berat daripada sebelumnya
perubahan asupan
makanan 1. ( )< 2 minggu, sedikit/tanpa perubahan
2. ( ) > 2 minggu, perubahan ringan A B
sampai sedang
3. ( ) tak bisa makan, perubahan drastis C
3. Gejala Gastrointestinal: Frekuensi Lamanya
2. anoreksia 1.( ) ya 1.( ) tidak 1.( ) >2
2.( ) tidak pernah mgg
2.( ) tiap hari 2.( ) < 2
3.( ) 2-3x/mgg mgg
4.( ) 1-2x/mgg
2. mual 1.( ) ya 1.( ) tidak 1.( ) >2
2.( ) pernah mgg
tidak 2.( ) tiap hari 2.( ) < 2
3.( ) 2-3x/mgg Mgg
4.( ) 1-2x/mgg
3. muntah 1.( ) ya 1.( ) tidak 1.( ) >2
2.( ) pernah mgg
tidak 2.( ) tiap hari 2.( ) < 2
3.( ) 2-3x/mgg Mgg
4.( ) 1-2x/mgg
Keterangan: jika beberapa gejala atau tidak ada gejala, sebentar-sebentar: A
jika ada beberapa gejala > 2 minggu : B
jika lebih dari satu/semua gejala setiap hari/teratur>2 minggu: C
Tabel 2. Lanjutan
Skor SGA
Deskripsi Jawaban
A B C
4. Kapasitas Fungsional
Ada perubahan 1. ( ) ya
A
kekuatan/stamina tubuh? 2. ( ) tidak ada perubahan (tetap)
3. ( ) meningkat
Bila ada perubahan: 4. ( ) menurun
Deskripsi keadaan fungsi 1. ( ) aktivitas normal, tidak ada A
tubuh: kelainan, kekuatan/stamina
tetap
2. ( ) aktivitas ringan, mengalami B
hanya sedikit penurunan
(tahap ringan).
3. ( ) tanpa aktivitas/di tempat tidur, C
penurunan kekuatan/stamina
tahap buruk.
Pemeriksaan Fisik
5. Penyakit dan Hubungannya
dengan Kebutuhan Gizi
Diagnosis Utama: ……………………………….
Diagnosis Lainnya: ……………………………….