YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No. 110 Palangka Raya Telp./Fax (0536) 3227707

E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa : Winda Prilia Sisca
NIM : 2018.C.10a.0952
Ruangan Praktik :-
Tanggal & Jam Pengkajian :-

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNG JAWAB

A. Identitas Klien
Pada pengkajian ini, Nama klien Ny.Aminah , tempat dan tanggal lahir kuala
kurun,1mei 1992, agama kristen, suku bangsa dayak, pendidikan terakhir sekolah
menengah pertama, pekerjaan ibu rumah tangga, golongan darah O, alamat jalan
beliang no 110, diagnosa medis Diabetes Melitus.

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama penanggung jawab klien adalah Tn. Malik, berumur 30 tahun, jenis kelamin
laki-laki, agama kristen, suku bangsa dayak, pendidkan terakhir sekolah menengah
pertama, pekerjaan swasta, golongan darah B, alamat jala beliang no 110, hubungan
klien dengan keluarga Tn malik adalah suami dari klien.

II. STATUS KESEHATAN

1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
Klien mengatakan kaki bengkak dan nyeri saat beraktifitas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
hamil anak kedua dengan HPHT 18 September 2018, ibu datang dengan keluhan
bengkak bagian kaki dan sakit kepala, nyeri saat beraktivitas, rasa seperti ditusuk-
tusuk, skala nyeri sedang, kurang lebih 1 menit. Dari hasil pemeriksaan didapatkan
tanda-tanda vital tekanan darah 140/90 mmHg, Nadi 88x/menit, Pernafasan 24
x/menit, Suhu 37, 5°C, BB: 65 kg, TB: 156 cm, Pemeriksaan leupold 1 yaitu 2 jari
diatas pusat, Leupold 2 Punggung Kanan, Leupold 3 masih bisa goyang, leupold 4
kepala belum masuk PAP, DJJ 140x/menit, Edema ekstermitas bawah , hasil lab.
Proteinurin (+).
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami :
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kesehatan yang lalu/yang pernah
dialami.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan tidak ada penyakit keluarga atau penyakit keturunan.
 5. Riwayat Obstetri Dan Ginekologi
( Tidak ada )
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
Klien tampak meringis, kaki bengakak dan terasa nyeri dengan skala sedang,
kesadaran compos mentis, DJJ 140x/menit

2. Status Mental :
tingkat Kesadaran Compos Menthis, Ekspresi wajah lemas, bentuk badan simetris,
cara berbaring bebas, berbicara baik, suasana hati gelisah, penampilan cukup rapi,
fungsi kognitif ;Orientasi waktu, klien mengetahui waktu pagi,sore dan malam,
Orientasi orang klien dapat membedakan keluarga dan petugas/perawat, Orientasi
tempat klien mengetahui dirinya sedang dirawat
3. Tanda-tanda Vital :
tanda-tanda vital tekanan darah 140/90 mmHg, Nadi 88x/menit, Pernafasan 24
x/menit, Suhu 37, 5°C, BB: 65 kg, TB: 156 cm
4. Perrnapasan (BREATHING)
(tidak ada )
5. Cardiovaskular (BLEEDING)
Tidak ada nyeri dada, pusing tidak ada, tidak ada odema, Ictus Cordis terlihat,
suara jantung normal S1,S2 tunggal.
6. Persarafan (BRAIN)
Penilaian kesadaran pada Ny.Aminah di dapatkan nilai GCS, E : 4 (spontan
membuka mata), V : 5 (berbicara dengan baik dan jelas), M : 6 (mengikuti
perintah pemeriksa dengan baik), Total nilai GCS 15, Kesadaran Compos Menthis,
Pupil isokor, Refleks cahaya kanan (positif) dan kiri (positif).
Uji Syaraf Kranial Nervus Kranial I (Olfaktorius) ; klien dapat mencium aroma
minyak ayu putih, Nervus Kranial II (Optikus) : klien dapat melihat dengan baik,
Nervus Karnial III ( Okulomotorus) : klien dapat menggerakkan kongjungtiva dan
feklek pupil, Nervus Kranial IV (Troklearis) : klien dapat menggerakkan bola mata
ke atas dan ke bawah, Nevus Kranial V (Trigeminus) : klien dapat menggerakkan
rahaang ke semua arah, Nervus Kranial VI (Abdosen) : klien dapat menggerakkan
mata ke semua sisi, Nervus Kranial VII (Fasialis) : klien dapat menerima
rangsangan wajahnya, Nervus Kranial VIII (Vestibuloakustikus) : klien dapat
mendengarkan orang berbicara, Nervus IX (Glosafaringus) : klien dapat menelan,
Nervus Kranial X (Vagus) : tidak dilakukan, Nervus Kranial XI (Aksesorius) :
klien dapat menggerakkan kepalanya, Nervus Kranial XII (Hipoglosus) : klien
dapat menjulurkan lidanya. Uji koordinasi ekstrimitas atas jari ke jari positif, jari
ke hidung positif, ekstrimitas bawah tumit ke jempol kaki positif. Uji kestablian
tubuh positif, Bisep kanan dan kiri skala + 2 Trisep, kanan dan kiri skala +2.
Brakidioradialis kanan dan kiri skala +2 refleks lainnya normal
Keluhan lainnya : Tidak ada
 Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

7. Eliminasi (BLADDER) :
( Tidak Ada )
8. Eliminasi Alvi (BOWEL) :
(Tidak ada )
9. Tulang Otot –Integumen (BONE) :
Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan pada lokasi kaki kanan, ukuran otot
simetris, Deformitas tulang, Lokasi tidak ada perlukaan dan peradangan, Lokasi
tidak ada patah tulang,
Keluhan lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
10. Kulit-Kulit Rambut
(tidak ada )
11. Sistem Penginderaan :
( Tidak Ada )
12. Leher Dan Kelenjar Limfe
( Tidak ada )
13. Sistem Reproduksi
( Tidak ada )

D. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

( Tidak Ada )

E. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

( Tidak Ada )

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

( Tidak Ada )

G. PENGOBATAN
( Tidak Ada )

Palangka Raya, 06 Juli 2020

Mahasiswa,

Winda Prilia Sisca

 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Kerusakan terganggunya sel Resiko Kelebihan Volume
DS : klien mengatakan kaki beta pangkreas Cairan
bengkak dan nyeri saat
Konsentrasi glukosa dalam
beraktivitas dengan darah
skala sedang.
DO : Klien mengatakan Ginjal tidak dapat menyerap
glukosa
- Klien terlihat bengkak
- Ekstremitas bawah Glukosa diurine dan
disertai pengeluaran berlebih
terlihat edema.
- Klien tampak Poliura
meringis
TTV :
Suhu 37,5oc, Axilla, TD :
140/90 mmHg, N : 88
x/menit, RR : 24 x/ menit.
 PRIORITAS MASALAH

1. Resiko kelebihan volume cairan b.d ginjal tidak dapat menyerap glukosa
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. Aminah

Ruang Rawat : -

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Resiko kelebihan volume Setelah dilakukan tindak 1. Kaji skala nyeri. 1) Untuk mengetahui skala nyeri pasien.

cairan asuhan keperawatan selama 2. Ukur TTV klien 2) Mengetahui perkembangan klien
2x7 jam, diharapkan pada 3. Berikan teknik relaksasi napas dalam. 3) Mengurangi rasa nyeri.
Ny.Aminah kembali nomal : 4. Anjurkan pasien istirahat. 4) Memberikan rasa nyaman dan rileks
5. Kolaborasi pemberian obat. 5) Untuk mempercepat proses penyembuhan.
1. Nyeri berkurang 0-1
2. Bengkak di kaki
berkurang.
3. Ekspresi wajah klien
tenang.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Senin, 06 Juli 2020 1. Mengkaji skala nyeri. S : Kaki bengkak dan nyeri pada saat beraktivitas
2. Mengukur TTV klien O : Nyeri berkurang dan dapat beraktivitas, bengkak dikaki
3. Memberikan teknik relaksasi napas dalam. berkurang, TTv kembali normal 120/80 mmhg.
4. Menganjurkan pasien istirahat. A : Masalah teratasi
5. Mengkolaborasi pemberian obat.
P : Lamjutkan intervensi ( 1,2,3,4,5 )

Winda Prilia Sisca