PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

NAMA PERANGKAT DAERAH Alamat ...........................................................................................................................

Identifikasi Kebutuhan Jasa Lainnya Kabupaten Kutai Barat

Nomor : ………………………………………..

PA/KPA : .....................................
K/L/D/I : .....................................
Nama/jenis kegiatan : .....................................
Sub kegiatan/pekerjaan : .....................................
Jenis kebutuhan : Jasa Lainnya

NO PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN

I. Identifikasi kebutuhan Jasa lainnya berdasarkan kegiatan dalam Renja Pemerintah Kabupaten
Kutai Barat

Macam/Jenis jasa konsultansi (jasa

1 lainnya)yang dibutuhkan untuk kegiatan
dalam Renja Kabupaten Kutai Barat

Apa fungsi dan manfaat dari jasa lainnya

2
tersebut, dibutuhkan
3 Target dan sasaran yang diharapkan

Kapan jasa lainnya tersebut harus

4
diadakan/dilaksanakan

Siapa yang menggunakan/ mengelola

5
jasa lainnya tersebut

Berapa lama waktu yang diperlukan

…………………………………
6 untuk melaksanakan/ pengadaan jasa
lainnya tersebut …………………………………

Apakah jasa lainnya tersebut dibutuhkan Dalam hal jasa lainnya

untuk menunjang kegiatan yang bersifat tersebut bersifat
rutin rutin pada setiap
tahun anggaran dan
diindikasikan tidak
7 ada peningkatan
target dan sasaran
yang ditetapkan,
maka kebutuhan
waktu
untuk pelaksanaan
dan/atau tenaga yang
diperlukan
serta keperluan
pendukung lainnya,
dapat dianggap
sama dengan
kebutuhan pada
tahun anggaran
sebelumnya.

Berapa tenaga yang diperlukan untuk Apabila diperlukan

8
pengadaan jasa lainnya tersebut

Seberapa besar beban tugas yang harus

9 dilaksanakan terkait dengan pengadaan
jasa lainnya

…………………., …..,…….,201…….
PA/KPA

…………………………………..

Catatan:
Daftar pertanyaan tersebut dapat ditambah/dikembangkan sesuai kebutuhan