LAPORAN PRAKTIKUM MANAJEMEN KEPERAWATAN

LAPORAN KETUA TIM A RUANG RAWAT MELATI KELAS 1

RUMAH SAKIT X KAMIS, 03 SEPTEMBER 2020

Disusun Oleh :

HESTI NOVITA

1711312042

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2020
 RENCANA KEGIATAN PERAWAT PRIMER (KATIM A)

Hari/Tanggal : Kamis / 03 September 2020

Ruangan : Melati Kelas 1

Waktu Kegiatan Penanggung Ruang KET

Jawab
06.30-07.00 Tiba di ruangan Katim Melati
kelas 1

06.30- 07.00 Mengisi absen Katim Melati

kelas 1

07.00- 07.15 Membaca laporan dinas pagi, mengobservasi Katim Melati

keadaan dan jumlah pasien,dan klasifikasi dan kelas 1
intervensi masalah pasien
07.15 -07.45 Overan dengan dinas pagi Katim Melati
kelas 1

07.45 -08.15 Bersama KARU dan PA Karu, Melati

melaksanakan pre conference Katim, PA kelas 1

 Melaporkan jumlah pasien

 Melaporkan kondisi pasien
 Melaporkan pembagian tugas pada PA
sesuai dengan tingkat ketergantungan
pasien

Jumlah Pasien di TIM A :

Minimal Care : 4
Partial Care : 6
Total Care : 1

08.15 -09.00 Mengantarkan PA dalam melaksanakan Katim Melati

morning care kelas 1

09.00 -09.30 Menyediakan sarana dan prasarana askep serta Katim Melati
menyediakan lembar pendokumentasian kelas 1

09.30 -10.30 Memberikan pengarahan pendokumentasian Katim Melati

askep dan TTV, memberikan motivasi PA kelas 1
dalam memberikan askep serta mengawasi PA
dalam memberikan askep pada pasien
10.30 -11.15 Mengikuti ronde keperawatan Karu, Melati
Katim, PA kelas 1
11.15 -11.30 Mengobservasi kinerja PA, komunikasi Katim Melati
langsung dan mengajukan pertanyaan serta kelas 1
memberikan reinforcement
11.30 -12.00 ISHOMA PA secara bergantian Katim Melati
kelas 1

12.00 -13.15 ISHOMA Katim dan pendelegasian tugas Katim Melati

pada PA kelas 1

13.15 -13.30 Evaluasi askep bersama Karu dan PA Karu, Melati

Katim, PA kelas 1

13.30 -14.00 Post Conference Karu, Melati

Katim, PA kelas 1

14.00 -14.15 Overan dengan dinas sore Karu,

Katim, PA
14.15 Mengisi absen pulang
 RENCANA KEGIATAN KEPALA RUANGAN

Hari/ Tanggal : Kamis / 03 September 2020

Ruangan : Melati kelas 1

Waktu Kegiatan Penanggug Ruang Ket

Jawab
07.00-07.04 Tiba di ruangan Karu Melati kelas 1
07.05-07.09 Mengisi Absensi Karu Melati kelas 1
07.10-07.14 Membaca laporan dinas malam, Karu Melati kelas 1
mengobservasi keadaan dan jumlah
pasien, klasifikasi dan intervensi masalah
07.15-07.29 Overan dengan dinas malam Karu, Katim, Melati kelas 1
PA, Perawat
dinas malam
07.30-07.44 Melaporkan jumlah pasien Karu Melati kelas 1
Melaporkan kondisi pasien
Melaporkan pembagian tugas pada PA
07.45-08.14 Melaksanakan Pre conference bersama Karu, Katim, PA Melati kelas 1
Katim dan PA, dan melakukan TJ pasien
08.15-08.59 Membantu morning care Karu Melati kelas 1
09.00-10.29 Mengobservasi jalannya asuhan Karu Melati kelas 1
keperawatan pada pasien sesuai dengan
pembagian tanggung jawab
10.30-11.59 Mengikuti ronde keperawatan Karu, Katim, PA Melati kelas 1
12.00-13.29 ISHOMA Katim Melati kelas 1
13.30-13.44 Melakukan Post Conference Karu, Katim, PA Melati kelas 1
13.45-13.59 Melakukan Evaluasi Askep Karu, Katim, PA Melati kelas 1
14.00-14.14 Overan dengan dinas sore Karu, Katim, PA Melati kelas 1
14.15-14.20 Mengisi absen pulang Karu Melati kelas 1

Hari / Tanggal : Kamis / 3 September 2020

NO KONDISI PASIEN DI TIM A RUANG PA

1. Nama Pasien : Tn. G Melati 1 Devi
2. Umur : 55 tahun
3. No. RM : xxxxxx
4. Hari rawatan :1
5. Tk. Ketergantungan : Parsial care
6. Diagnosa Medis : Fraktur Mandibula
7. Data Pasien:
Data Subjektif:
a) Pasien mengeluhkan nyeri pada rahang akibat post-op
Korif yang dijalaninya
b) P : Nyeri pada rahang akibat post-op Korif
Q: Pasien mengeluhkan nyeri teriris-iris dan ngilu
R: Pasien mengatakan nyerinya mulai timbul ketika
membuka rahang
S: Skala nyeri 4-5
T: Ketika pasien membuka rahang
Data Objektif:
a) TTV
- TD : 125 / 72 mmHg
- N : 80 x /menit
- RR : 21x /menit
- S : 37.00 0C

Dx : Nyeri Akut b.d Agen Cidera Biologis

Data Subjektif:
a) Pasien mengeluhkan luka pada operasi terasa basah
Data Objektif :
a) Terdapat luka post operasi sepanjang 5x1 cm
b) Luka tidak berbau
c) Luka tampak bewarna kemerahan
d) Bibir klien kering
Dx : Gangguan Integritas Jaringan b.d Prosedur Infasif
8. Masalah Keperawatan:

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis

 2. Gangguan integritas jaringan b.d prosedur infasif
9. Intervensi:
1. Manajemen Nyeri
2. Perawatan Luka

10. Terapi:
1. IVFD Nacl 0,9 % 8j/kolf
2. Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
3. Injeksi Ranitidine 2x1
4. Vipalbumine 3x1

Hari / Tanggal : Kamis / 3 September 2020

NO KONDISI PASIEN DI TIM A RUANG PA

1. Nama Pasien : Tn. D Melati 1 Miftah
2. Umur : 16 tahun
3. No. RM : xxxxxx
4. Hari rawatan :3
5. Tk. Ketergantungan : Minimal Care
6. Diagnosa Medis : Anemia + Efusi Pleura + Hiperpirexia
7. Data Pasien :
Data Subjektif :
a) Pasien mengeluhkan sesak napas
Data Objektif :

a) Nafas cuping hidung (-)

 b) RR 21x/menit

c) Otot bantu nafas (+)

d) Retraksi dinding dada (-)

e) Ronkhi (-)
f) Pasien tampak sesak
Dx : Pola Nafas Tidak Efektif b.d Hiperventilasi

Data Subjektif:
a) Pasien mengeluhkan demam
Data Objektif :

a) Suhu 38.78oC

b) Nadi 90 x/menit

c) RR: 34x/menit

d) Kulit teraba hangat

Dx : Hipertermia b.d Proses Penyakit
8. Masalah Keperawatan:
1. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi
2. Hipertermia b.d proses penyakit
9. Intervensi:
1. Terapi Oksigen
2. Perawatan Demam

10. Terapi:
1. IVFD Nacl 0,9 % 8j/kolf
2. Terapi oksigen 5 lpm
3. Pcr 3x1
Hari / Tanggal : Kamis / 3 September 2020

NO KONDISI PASIEN DI TIM A RUANG PA

1. Nama Pasien : Tn.Ze Melati 2 Annisa
2. Umur : 61 tahun
3. No. RM : xxxxxx
4. Hari rawatan :2
5. Tk. Ketergantungan : Minimal Care
6. Diagnosa Medis : Anemia sedang + Tumor Palatum
Susp. Keganasan
7. Data Pasien :
Data Subjektif:
a) Klien mengatakan nyeri pada langit-langit lidah
b) Klien mengatakan nyeri meningkat saat mulut
digerakkan
c) Pengkajian nyeri :
P : Nyeri saat mulut digerakkan dan adanya bekas
eksisi biopsi
Q : Nyeri terasa seperti teriris
R : Pada langit-langit lidah
S : Skala nyeri 4-5
T : Nyeri dirasakan saat istirahat dan meningkat saat
mulut digerakkan
Data Objektif:
a) TTV
 - TD : 125 / 72 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 28x/menit
- T : 36.00 0C
b) Klien tampak meringis
c) Klien tampak memegang mulut
Dx : Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisiologis

Data Subjektif:
a) Klien mengatakan takut bergerak karena rasa nyeri
Data Objektif :
a) CRT >3 detik
b) Akral teraba dingin
Dx : Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan
kurang nya aktivitas fisik

8. Masalah Keperawatan:
1. Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisiologis
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan
kurangnya aktivitas fisik
9. Intervensi :
Manajemen nyeri :
1. Kaji nyeri secara komprehensif
Pengurangan ansietas :
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
10. Terapi :
1. IVFD Nacl 0,9 % 8j/kolf
2. Terapi Oksigen 4 lpm
3. Vitamin K 2 x 1
4. Ranitidine 3 x 1
Hari / Tanggal : Kamis / 3 September 2020

NO KONDISI PASIEN DI TIM A RUANG PA

1. Nama Pasien : Tn.Za Melati 2 Hesti
2. Umur : 63 tahun
3. No. RM : xxxxxx
4. Hari rawatan :2
5. Tk. Ketergantungan : Parsial Care
6. Diagnosa Medis : Hernia Inguinalis lateralis dekstra
7. Data Pasien :
Data Subjektif:
a) Klien mengatakan nyeri pada perut bawah dan menjalar
ke pinggang
b) Klien mengatakan nyeri meningkat saat batuk,
mengedan dan mengangkat benda yang berat
c) Pengkajian nyeri PQRST:
P : Adanya penyakit hernia ingualis
Q : Nyeri terasa seperti teriris
R : Pada perut bawah yang menjalar kepinggang
S : Skala nyeri 5-6
T : Nyeri dirasakan saat batuk,mengejan dan
mengangkat benda yang berat
Data Objektif:
a) Klien tampak meringis
b) Klien tampak memegang perut saat batuk
c) TTV :
TD : 130/70 mmHg
N :103 x/menit
RR :21 x/menit
 Dx : Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisiologis

Data Subjektif:
a) Klien mengatakan cemas dengan operasi yang akan
dilakukan
b) Klien mengatakan belum pernah dioperasi sebelumnya
c) Klien mengatakan takut kalau operasi tidak berjalan
dengan lancer
Data Objektif :
a) Klien tampak gelisah ditunjukkan dengan sering
bertanya dan telapak tangan basah
b) Klien tampak tegang dengan menggoyang-goyangkan
kaki
c) TTV :
TD : 130/70 mmHg
HR : 103 x/menit
RR : 25 x/menit
d) Klien focus dengan diri sendiri, kontak mata hilang
Dx : Ansietas
8. Masalah Keperawatan:
1. Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisiologis
2. Ansietas

9. Intervensi :
Manajemen nyeri
1. Kaji nyeri secara komprehensif
Pengurangan ansietas
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
10. Terapi :
1. IVFD Nacl 0,9 % 8j/kolf
2. Terapi Oksigen 3 lpm
3. Certiaxon 5 mg
Hari / Tanggal : Kamis / 3 September 2020

NO KONDISI PASIEN DI TIM A RUANG PA

1. Nama Pasien : Tn. J Melati 3 Putri
2. Umur : 21 tahun
3. No. RM : xxxxxx
4. Hari rawatan :1
5. Tk. Ketergantungan : Parsial Care
6. Diagnosa Medis : Impected tooth
7. Data Pasien :
Data Subjektif:
a) Klien mengatakan nyeri pada gigi kanan belakang
b) Klien merasa giginya linu apabila mengkonsumsi
makanan / minuman yang dingin, manis dan lengket
Data Objektif:
a) Klien tampak lemah
b) Klien tampak memegang bagian mulut dan gigi
d) TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.00 0C
Dx : Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis

Data Subjektif:
a) Klien mengatakan cemas dengan operasi yang akan
dilakukan
b) Klien mengatakan belum pernah dioperasi sebelumnya
c) Klien mengatakan takut kalau operasi tidak berjalan
dengan lancar
Data Objektif :
a) Klien tampak gelisah ditunjukkan dengan sering
bertanya dan telapak tangan basah
e) Klien tampak tegang dengan menggoyang-goyangkan
 kaki
f) TTV :
TD : 130/70 mmHg
HR : 103 x/menit
RR : 25 x/menit
g) Klien focus dengan diri sendiri, kontak mata hilang
Dx : Ansietas

8. Masalah Keperawatan:
1. Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Ansietas

9. Intervensi :
Manajemen nyeri
1. Kaji nyeri secara komprehensif
Pengurangan ansietas
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

10. Terapi :
1. IVFD Nacl 0,9 % 8j/kolf
2. Terapi Oksigen 3 lpm
3. Certiaxon 5 mg

Hari / Tanggal : Kamis / 3 September 2020

NO KONDISI PASIEN DI TIM A RUANG PA

1. Nama Pasien : Tn. S Melati 3 Suci
2. Umur : 53 tahun
3. No. RM : xxxxxx
4. Hari rawatan :2
5. Tk. Ketergantungan : Total Care
6. Diagnosa Medis : Penurunan kesadaran ec. SDA dd.
Hipokalsemia (Riwayat DM Tipe II+ Old stroke)
7. Data Pasien :
Data Subjektif:
a) Klien tampak tidak sadar
b) Klien tampak sesak
Data Objektif:
a) GCS pasien 3 E1 V1 M1
b) Terpasang oksigen 4 lpm
c) TD : 160/80 mmHg
d) Suhu : 37 oC
e) RR: 23x/menit
f) Otot bantu nafas (+)

8. Masalah Keperawatan:
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
penurunan kadar O2 di otak
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
hiperventilasi

9. Intervensi :
1. Manajemen edema serebral
2. Monitor pernafasan
3. Terapi oksigen
10. Terapi :
1. Terapi oksigen 4lpm
2. Terapi cairan Nacl 8 jam/kholf
3. Terapi insulin
Hari / Tanggal : Kamis / 3 September 2020

NO KONDISI PASIEN DI TIM A RUANG PA

1. Nama Pasien : Tn. I Melati 4 Sarah
2. Umur : 47 tahun
3. No. RM : xxxxxx
4. Hari rawatan :4
5. Tk. Ketergantungan : Parsial Care
6. Diagnosa Medis : Kolelitiasis
7. Data Pasien :
Data Subjektif:
a) Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas, nyeri
yang dirasakan hilang timbul dan tertusuk-tusuk, skala
nyeri 5
Data Objektif:
a) Pasien tampak meringis kesakitan
Dx : Nyeri Akut b.d Proses Inflamasi

Data Subjektif :
a) Pasien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit
yang sedang dialami pasien
Data Objektif :
a) Pasien tampak kebingungan ketika ditanyakan tentang
penyakitnya
Dx : Kurang Pengetahuan b.d Kurang Terpapar
Informasi

8. Masalah Keperawatan:
1. Nyeri akut b.d proses inflamasi
2. Kurang pengetahuan b.d kurang terpapar informasi

9. Intervensi :
1. Pengkajian nyeri
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
4. Ajarkan teknik relaksasi
5. Kaji pengetahuan klien tentang penyakit
6. Edukasi tentang penyakit
10. Terapi :
1. Cefoperazone 3x1 gram
2. Metronidazole 3x500 gram
Hari / Tanggal : Kamis / 3 September 2020

NO KONDISI PASIEN DI TIM A RUANG PA

1. Nama Pasien : Tn. M Melati 4 Aldia
2. Umur : 26 tahun
3. No. RM : xxxxxx
4. Hari rawatan :2
5. Tk. Ketergantungan : Minimal Care
6. Diagnosa Medis : DHF grade I
7. Data Pasien :
Data Subjektif:
a) Pasien mengeluhkan demam
Data Objektif:
 a) Suhu 38,8 C
b) Nadi: 99x/menir
c) RR 24x/menit
d) Kulit teraba hangat

Dx : Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit

Data Subjektif :
a) Klien mengatakan badannya lemas
Data Objektif :
a) Ht : 30 %
b) Hb : 9 g/dl
c) Suhu 38.8 oC
d) Nadi 99x/menit
e) RR 24x/menit
f) Kulit teraba hangat
g) Bibir tampak kering
h) Turgor kulit jelek
Dx : Gangguan keseimbangan cairan berhubungan
dengan penurunan mekanisme regulasi
8. Masalah Keperawatan:
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
2. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan
penurunan mekanisme regulasi
9. Intervensi :
Perawatan Demam :
1. Pantau suhu dan tanda vital lainnya
Manajemen cairan :
1. Monitor status hidrasi (misalnya membran mukosa
lembab, denyut nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik).
10. Terapi :
1. Terapi cairan NaCl 6 Jam/ kolf
2. Injeksi ranitidine 80mg/8jam
3. Injeksi vit.K 1 amp

Hari / Tanggal : Kamis / 3 September 2020

NO KONDISI PASIEN DI TIM A RUANG PA

1. Nama Pasien : Ny. K Melati 5 Silvira
2. Umur : 38 tahun
3. No. RM : xxxxxx
4. Hari rawatan :4
5. Tk. Ketergantungan : Parsial Care
6. Diagnosa Medis : Anemia ringan ec. Perdarahan kronik
+ Ca Servix
7. Data Pasien :
Data Subjektif :
a) Klien mengeluh sulit untuk berkonsentrasi
b) Klien mengatakan kuku dan rambut klien sering rapuh
c) Klien tampak pucat
Data Objektif :
a) Palpitasi
b) Membran mukosa kering
c) Ekstremitas kering
 d) Tekanan darah menurun
Dx : Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan
penurunan suplai oksigen / nutrisi ke sel

Data Subjektif:
a) Klien mengeluhkan badan terasa lemah
b) Klien mengeluh kelelahan
c) Klien mengeluh pusing ketika bergerak
d) Klien mengatakan sering banyak tidur
Data Objektif :
a) Nadi lemah
b) Warna kulit pucat
c) CRT >3 detik
d) Akral teraba dingin
Dx : Intoleran aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan suplai oksigen

8. Masalah Keperawatan:
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan
penurunan suplai oksigen / nutrisi ke sel
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan suplai oksigen

9. Intervensi :
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Beri posisi semi fowler
3. Kaji adanya palpitasi
4. Pertahankan suhu tubuh dan suhu lingkungan
5. Monitor pemeriksaan laboratorium
6. Konsultasi dengan ahli gizi
10. Terapi :
1. SDM darah lengkap / pocket
 2. O2 tambahan

Hari / tanggal : Kamis / 3 September 2020

NO KONDISI PASIEN DI TIM A RUANG PA

1. Nama Pasien : Ny. S Melati 5 Velia
2. Umur : 25 tahun
3. No. RM : xxxxxx
4. Hari rawatan :4
5. Tk. Ketergantungan : Parsial care
6. Diagnosa Medis : Ca nasofaring metastase tulang
7. Data Pasien :
Data Subjektif:
a) Klien mengeluhkan nyeri
b) Pengkajiann PQRST
P : Nyeri dirasakan akibat luka post op
Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk dan disayat
R : Nyeri dirasakan pada punggung
S : Skala nyeri 4-5
T : Nyeri dirasakan terus menerus
Data Objektif:
a) Klien tampak meringis
b) Klien tampak memegang pinggang
c) TTV :
TD : 135 / 173 mmHg
 Nadi : 105 x/menit
RR : 21 x/menit
Suhu : 36 oC
Dx : Nyeri berhubungan dengan agen cedeera fisiologis

Data Subjektif :
a) Klien mengatakan tidak nyaman pada luka operasi
b) Klien mengatakan kadang terasa gatal pada luka
operasi
Data Objektif :
a) Perban luka tampak basah
b) Daerah luka berwarna merah
d) TTV :
TD : 135 / 173 mmHg
Nadi : 105 x/menit
RR : 21 x/menit
Suhu : 36 oC
Dx : Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan infasiv

8. Masalah Keperawatan:
1. Nyeri berhubungan dengan agen cedeera fisiologis
2. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan infasiv

9. Intervensi :
1. Manajemen nyeri
2. Kontrol infeksi
10. Terapi :
1. Terapi nyeri non farmakologis (tarik napas dalam) dan
farmakologis (pemberian morfin 10 mg)
2. Terapi cairan NaCl 8 jam / kolf

11. RTL:
 1. Intervensi dilanjutkan dengan perawatan sirkulasi
2. Intervensi dilanjutkan dengan manajemen nyeri

Hari / tanggal : Kamis / 3 September 2020

NO KONDISI PASIEN DI TIM A RUANG PA

1. Nama Pasien : Ny.E Melati 6 Aldia
2. Umur : 58 tahun
3. No. RM : xxxxxx
4. Hari rawatan :1
5. Tk. Ketergantungan : Minimal care
6. Diagnosa Medis : Vertigo akut
7. Data Pasien :
Data Subjektif:
a) Klien mengatakan sering sakit kepala atau kepala terasa
berat
b) Klien mengatakan merasa pusing apa bila melihat ke atas
dan mengerakkan kepala
c) Klien merasa pusing dalam kondisi dari duduk ke berdiri
d) Klien mengatakan penglihatan berkunang – kunang
e) Klien mengatakan di belakang kepala sering tegang
Data Objektif:
a) TD: 180/100 mmHg
b) Nadi : 100 x/menit
c) RR : 21 x/menit
d) Suhu : 36 oC
e) GCS : 15 E4 V5 M6
8. Masalah Keperawatan:
1. Nyeri akut
2. Resiko jatuh berhubungan dengan pusing ketika
menggerakkan kepala

9. Intervensi :
1. Manajemen nyeri
2. Safety lingkungan fisik untuk meningkatkan keamanan

10. Terapi :
1. Piracetam 2x3 gr
2. betahistin 3x1
3. Ranitidine 2 x1