​Lampiran A

(BPDG42)

PERMOHONAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT BAGI

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN (PPP) GRED DG29, DG32, DG34
DAN DG38
YANG MEMPEROLEHI IJAZAH SEMASA DALAM PERKHIDMATAN KE
GRED DG42
DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
JABATAN PENDIDIKAN NEGERI / BAHAGIAN __________________

A
R
A
H
A
N
K
E
P
A
D
A
C
A
L
O
N
1. S
e
m
u
a
m
a
k
l
u
m
a
t
y
a
n
g
d
i
b
e
r
i
d
a
l
a
m
b
o
r
a
n
g
i
n
i
 h
e
n
d
a
k
l
a
h
d
e
n
g
a
n
H
U
R
U
F
B
E
S
A
R
.
2. S
i
l
a
t
a
n
d
a
 k
a
n
(

)
d
i
p
e
t
a
k
y
a
n
g
b
e
r
k
e
n
a
a
n
.
3. T
a
r
i
k
h
t
u
 t
u
p
p
e
r
m
o
h
o
n
a
n
:
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

1. M
A
K
L
U
M
A
T
P
E
R
I
B
A
D
I
1 N
. A
1 M
A
P
E
N
U
H
:
(
S
e
p
e
r
t
i
d
a
l
a
m
k
a
d
p
e
n
g
e
n
a
l
a
n
.
S
e
r
t
a
k
a
n
s
a
l
i
n
a
n
k
a
d
p
 e
n
g
e
n
a
l
a
n
)

1 N N
. O O
2 . .
K K
A A
D D
P P
E E
N N
G G
E E
N N
A A
L L
A A
N N
L B
A A
M R
A U
: :
- -
1 T 1 J L P
. A . A e e
3 R 4 N l r
I T a e
K I k m
H N i p
L A u
A : a
H n
I
R
:
L P

h b t
a u a
r l h
i a u
n n

1 B M C I L
. A e i n a
5 N l n d i
G a a i n
S y a -
A u L
: a
i
n
M C I L

1 N
. O
6 .
F
A
I
L
J
A
B
A
T
A
N
:
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
2. MAK
LUM
AT
PER
KHID
MAT
AN
2.1 TA
RI
K
H
LA
N
TI
K
A
N
P
E
R
TA
M
A
S
E
C
A
R
A
TE
TA
P
D
AL
A
M
P
E
R
K
HI
D
M
AT
A
N
P
E
 N
DI
DI
K
A
N
(S
P
P)
G
R
E
D
C2
/D
G
29
(s
ert
ak
an
sal
in
an
su
rat
la
nti
ka
n
ra
s
mi
)

ha bula tah
ri n un

2.2 TA
RI
K
H
P
E
N
G
E
S
A
H
A
N
D
AL
A
M
P
E
R
K
HI
D
M
AT
A
N
G
R
E
D
D
G
29
(sil
a
se
rta
ka
n
sal
in
an
su
rat
pe
ng
es
ah
an
ja
wa
ta
n)

ha bula tah
ri n un
2.3 TA
RI
K
H
K
E
N
AI
K
A
N
P
A
N
G
K
AT
K
E
G
R
E
D
D
G
32
(sil
a
se
rta
ka
n
sal
in
an
su
rat
pe
nyi
ar
an
ke
na
ika
n
pa
ng
ka
t)
 ha bula tah
ri n un

2.4 TA
RI
K
H
K
E
N
AI
K
A
N
P
A
N
G
K
AT
K
E
G
R
E
D
D
G
34
(sil
a
se
rta
ka
n
sal
in
an
su
rat
pe
nyi
ar
 an
ke
na
ika
n
pa
ng
ka
t)

ha bula tah
ri n un

2.5 TA
RI
K
H
K
E
N
AI
K
A
N
P
A
N
G
K
AT
K
E
G
R
E
D
D
G
38
(sil
a
se
rta
 ka
n
sal
in
an
su
rat
pe
nyi
ar
an
ke
na
ika
n
pa
ng
ka
t)

ha bula tah
ri n un

2.6 TA
R
AF
JA
W
AT
A
N
“TI HA
M KIKI
E-
B
 A
S
E
D”

2.7 TA
RI
K
H
B
E
R
S
A
R
A
W
AJ
IB

ha bula tah
ri n un

2.8 MA
KL
UM
AT
KE
LA
YA
KA
N
AK
AD
EMI
K
YA
NG
DIP
ER
OL
EHI
DA
LA
M
PE
RK
HID
MA
TA
N:
BIL. NAMA KELAYAKAN NAMA INSTITUSI TARIKH IJAZAH
AKADEMIK / BIDANG PENGAJIAN DILULUSKAN
TINGGI OLEH SENAT

(*sil
a
sert
aka
n
sali
nan
sijil
aka
 de
mik
yan
g
tela
h
disa
hka
n)
Untuk kegunaan JPN

2.9 NO.
RU
JU
KA
N
SU
RA
T
TA
WA
RA
N
PJJ
OL
EH
BP
G:

2.10 NO.
RU
JU
KA
N
 SU
RA
T
KE
BE
NA
RA
N/
KE
LUL
US
AN
CU
TI
BE
LAJ
AR
:

2.11 BU
KTI
PE
NGI
KTI
RA
FA
N
KE
LA
YA
KA
N
IJA
ZA
H
DA
RIP
AD
A
JAB
AT
AN
PE
RK
HID
MA
TA
N
AW
AM
(JP
A)
BA
GI
PP
P
YA
NG
TID
AK
DIT
AW
AR
KA
N
PJJ
OL
EH
BP
G
 ADA TIADA

(sila
ruju
k
dan
cet
ak
nilai
tara
f
ijaz
ah
ber
kait
an
mel
alui
lam
an
web
JPA
http
://w
ww.
inte
ract
ive.j
pa.
gov
.my
/we
bint
era
ktif/f
rm
Mai
nIkti
raf.
asp
.
Bag
i
nilai
tara
f
ijaz
ah
yan
g
tida
 k
terd
apa
t di
lam
an
web
ters
ebu
t,
sila
ruju
k
Bah
agi
an
Pe
mb
ang
una
n
Mo
dal
Ins
an,
JPA
)

Unt
uk
Keg
una
an
JP
N

3. A
L
A
M
A
T
T
E
M
P
A
T
B
E
R
T
U
G
A
S
S
E
K
A
R
A
N
G
:

D
A
E
R
A
H
:

N
E
G
E
R
I
:

P N
O O
S .
K T
O E
D L
: E
F
O
N
:

N
O
.
T
E
L
.
B
I
M
B
I
T
 :

4. PENG
AKUA
N
PEM
OHO
N
4.1 Say
a
telah
men
gisyt
ihar
hart
a
sepe
rti
Pek
elilin
g
Perk
hidm
atan
Bil.
3/20
02
dan
telah
dilul
uska
n
pad
a
___
___
___
___
___
___
_.
(Sali
nan
sura
t
kelul
 usan
diser
taka
n)

4.2 Say
a
adal
ah
beba
s
dari
seba
rang
tinda
kan
atau
huku
man
tatat
ertib/
SPR
M/
Surc
aj.

4.3 Say
a
seda
ng
dala
m
pert
uduh
an
atau
huku
man
tatat
ertib/
SPR
M/
Surc
aj.

4.4 Bers
ara
Pilih
an,
Cuti
Tan
pa
Gaji,
Pele
taka
n
Jaw
atan

Say
a
tidak
pern
ah/
pern
ah*
dilul
uska
n
bers
ara
pilih
an
send
iri/
cuti
tanp
a
gaji
di
baw
ah
Peri
ntah
Am*
pada
/
mula
i
____
____
___
hing
ga
____
____
.
 Say
a
seda
ng
mem
ohon
untu
k
bers
ara
pilih
an
send
iri/
cuti
tanp
a
gaji,
pele
pasa
n
jawa
tan
deng
an
izin/
pelet
akan
jawa
tan *
pada
/
mula
i
____
____
__
hing
ga
____
____
___.

4.5 Say
a
adal
ah
buka
n
Pem
 inja
m
Pen
didik
an
Teg
ar
Instit
usi
Pinja
man
Pen
didik
an.

4.6 Say
a
adal
ah
Pem
inja
m
Pen
didik
an
Teg
ar
Instit
usi
Pinja
man
Pen
didik
an
____
____
____
__
(nyat
akan
Instit
usi
Pinja
man
Pen
didik
an).
4.7 Say
a
akui
bah
awa
makl
uma
t
yang
saya
beri
di
dala
m
bora
ng
ini
adal
ah
ben
ar.
Say
a
me
mah
ami
bah
awa
sekir
anya
makl
uma
t
yang
dibe
rikan
dida
pati
pals
u,
per
moh
ona
n
saya
akan
dibat
alka
n.
 TARI …… TANDATANGAN PEMOHON : ……
KH : …… ……
…… ……
… ……
……
*
potong
mana
yang
tidak
berken
aan

U
L
A
S
A
N
K
E
T
U
A
J
A
B
A
T
A
N
(
G
B
/
P
E
N
G
E
T
U
A
/
P
P
D
/
K
P
P
m
e
n
gi
ku
t
te
m
p
at
b
er
tu
g
as
)
 S SOKONG TS TIDAK SOKONG

Ulasa
n :

TAND
ATAN
GAN
:
NAMA
:
JAWA
TAN :

COP RASMI :
T
A
RI
K
H
:
 Lampiran B ​(BPDG42)

LAPORAN PENGISYTIHARAN HARTA

Ada
lah
dis
ahk
an
bah
aw
a
No. sudah/
Kad belum
Pen mengisytih
gen arkan
ala
n
Har
ta
kep
ada
Ket
ua
Jab
ata
n.

2. Kelulusan Pengisytiharan Harta

bagi pegawai tersebut adalah
melalui surat
Bil. bertarikh

Tarikh : Tandatangan
Ketua Jabatan :

Nama Penuh :

Jawatan :

Cop Jabatan :
 ​Lampiran C
(BPDG42)

KENYATAAN
OLEH
KETUA
JABATAN

Nama :
Pemohon En/
Cik/ Pn
No. Kad :
Pengenalan
Pemohon

1. Markah Laporan W
Nilaian Prestasi aja
Tahunan (LNPT) ra
n
(a) Tahun Pertama : (20%)
(b) Tahun Kedua : (35%)
(c) Tahun Ketiga : (45%)
JUMLAH ​:
2. Kenyataan
Tatatertib
Adalah disahkan
bahawa pegawai
di atas;
* (a) BE
B
AS
da
ri
hu
ku
ma
n
tat
ate
rtib
/
SP
R
M/
Su
rca
j
da
n
jug
a
tid
ak
dal
am
pe
rtu
du
ha
n
tin
da
ka
n
tat
ate
rtib
AT
A
U
* (b) D
AL
A
M
PE
RT
U
D
U
H
A
N
ata
u
D
AL
A
M
H
U
K
U
M
A
N
tat
ate
rtib
/
SP
R
M/
Su
rca
j
ket
ua
jab
ata
n
he
nd
akl
ah
me
ng
em
uk
ak
an
ket
er
an
ga
n
me
ng
en
ai
jen
is
hu
ku
ma
n
da
n
tari
kh
/
te
mp
oh
hu
ku
ma
n
jik
a
be
rke
na
an
)
de
ng
an
me
ngi
si
la
mp
ira
n
TT
se
car
a
be
ras
ing
an.
 TANDATANGAN
:
(K
etu
a
Ja
bat
an
)
NAMA :

JAWATAN :

TARIKH : COP
RASMI :
(* Potong yang mana
tidak berkenaan)

LAMPIRAN D ​(BPDG42)

SURAT AKUAN
PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI/ TABUNG PENDIDIKAN

Saya ................................................... No. K.P : ...................... mengesahkan bahawa :

Saya tidak
ada
mengambil
pinjaman
pendidikan
daripada
mana-mana
institusi/
Tabung
Pendidikan;
Saya ada
mengambil
pinjaman
pendidikan
daripada
mulai tarikh hingga

sebanyak RM dan mulai tarikh

hingga sebanyak RM
Saya
mengesahkan
masih belum
membuat
bayaran;

Saya ada
mengambil
pinjaman
pendidikan
daripada
mulai tarikh hingga

sebanyak RM dan
pada
masa
ini
sedan
g
memb
uat
pembayaran
secara
bulanan
melalui
pembayaran
tunai/
potongan gaji
mulai tarikh ;

Saya ada
mengambil
pinjaman
pendidikan
daripada
mulai tarikh hingga

sebanyak RM dan
saya
 telahp
un
menye
lesaika
n
sepenuhnya ;
pinjaman
pada

PERAKUAN

Saya mengaku bahawa pengisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak
benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (g),
Peraturan-peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Tandatangan
Pegawai

Nama :
Jawatan :
Alamat Pejabat :
Tarikh :

PENGESAHAN

Tandatangan
Ketua Jabatan
Nama :
Jawatan :
Alamat Pejabat :
Tarikh :

Lampiran F ​(BPDG42)

SENARAI KETUA JABATAN

Tempat Bertugas Calon Ketua Jabatan

Sekolah Harian Pengarah Jabatan Pendidikan Negeri

Sekolah Agama Pengarah Bahagian Pendidikan Islam

Pusat Sumber Pendidikan Negeri Pengarah Bahagian Teknologi Pendidikan

(PSPN)/ Pusat Kegiatan Guru (PKG)

Institut Pendidikan Guru (IPG) Rektor IPGM

Jabatan-jabatan / Bahagian-bahagian di Setiausaha Bahagian/ Pengarah Bahagian/

Kementerian Jabatan

Calon-calon yang dipinjamkan/ tukar Ketua Jabatan/ Agensi yang menyimpan

sementara/ mengisi jawatan kader KPM Buku Perkhidmatan Kerajaan (BPK) calon

Sekolah Menengah Teknik dan Kolej Pengarah Bahagian Pendidikan Teknik dan
Vokasional Vokasional

Sekolah Pendidikan Khas Pengarah Bahagian Pendidikan Khas

Sekolah Berasrama Penuh JPN/ Pengarah Bahagian Pengurusan

Sekolah Berasrama Penuh dan Sekolah
Kecemerlangan