PRODI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

Jl. Gedong Songo, Candi Rejo, Ungaran, Semarang, Telp/Fax : (024) 6925407

Nama : …………………………... Tanggal : …….…...…

NIM : …………………………... Observer : ……...……..
Ruang : ………………………….. TTD : …………….

ANAMNESA RIWAYAT DM
Nilai
No Aspek yang dinilai
Bobot 0 1
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan 3
4 Menanyakan kesiapan pasien 3
B FASE KERJA
1 Menanyakan keluhan yang dirasakan klien saat ini 5

2 Menanyakan apakah peningkatan nafsu makan yang berlebihan 10

3 Menanyakan apakah ada peningkatan minum yang berlebihan 10

4 Menanyakan apakah ada peningkatan frekuensi BAK yang berlebihan 10

Menanyakan apakah ada penurunan berat badan secara drastis (<10%

5 10
dari BB semula dalam waktu singkat)

6 Menanyakan apakah ada gejala sering kesemutan 5

7 Menanyakan apakah ada luka yang lama sembuh 5
8 Menanyakan apakah ada gejala penglihatan kabur 5
9 Menanyakan apakah ada keluhan mudah lelah 5
Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit
10 5
kencing manis (DM)
C FASE TERMINASI
1 Melakukan validasi data yang diperoleh 4
2 Berpamitan 3
3 Mendokumentasikan hasil tindakan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Menggunakan istilah yang mudah dipahami 3
2 Melakukan komunikasi terapeutik 4
3 Memberi kesempatan klien untuk berfikir dan menjawab pertanyaan 2
Total 100

Keterangan :
0 : jika tidak dilakukan/dilakukan tapi salah
1 : Jika dilakukan dengan benar