INSTRUMEN ANAMNESA IBU HAMIL KUNJUNGAN 1

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
A Fase Orientasi (10%)
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Kontrak waktu 2
4 Menjelaskan tujuan umum 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja (65%)
1 Menjelaskan tujuan Khusus 10
2 Menanyakan identitas 3
3 Keluhan utama yang dirasakan 3
4 Keadaan/kondisi kesehatan saat ini 3
5 Menanyakan riwayat perkawinan 3
6 Menanyakan riwayat menstruasi meliputi : Menarche, 3
siklus, lama menstruasi, banyaknya darah yang keluar,
keluhan, HPHT
7 Menentukan HPL berdasarkan HPHT, dan menghitung 3 Jawab :
berapa pekan kehamilan sekarang HPL
HPHT = 11 April 2020 ………..

Usia
Pekan
Kehamilan
… pekan
… hari

8 Riwayat Penyakit/ Medik : Penyakit yang diderita, operasi? 3

9 Riwayat Keluarga : Keturunan kembar, penyakit keturunan 3
10 Riwayat obstetric : Kehamilan, persalinan dan postpartum 3 Riwayat
Obstetric :
………

11 Riwayat Keluarga Berencana 3

12 Penggunaan Bahasa yang mudah dipahami 10
13 Kemampuan interaksi (memberi kesempatan pasien 4
bertanya)
14 Menjawab pertanyaan dengan benar 6
15 Menjaga Kenyamanan pasien 5
C Fase Terminasi (20%)
1 Menyampaikan hasil anamnesa 10
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 8
3 Berpamitan dan mengucapkan terima kasih 2
D Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 3
2 Menjaga Keamanan pasien 2
TOTAL 100