ILUSTRASI KASUS  PNEUMOTHORAX DEXTRA

Klien Tn, PD, 45 tahun, RMK 1 42 XX XX, alamat Banjarbaru, sudah kawin, buruh angkut dipasar, suku
Jawa/Indonesia, MRS ruang Paru Center lantai 1 tanggal 30 April 2020, pukul 12.30 dengan diagnose
medis Pneumothorax Spontan Dextra. Hasil assessment awal didapatkan data sbb:
A. Anamnesa
1. Keluhan utama :
Sesak napas hebat

2. Riwayat penyakit sekarang :

Sekitar jam 10.00, 2½ jam SMRS, klien mengeluh sesak napas, mulai muncul mendadak setelah
beberapa kali mengangkat karung gula dengan berat ± 100 kg, terasa nyeri tajam menusuk
saat menarik napas. Untuk mengurangi keluhan klien beristirahat sejenak dari pekerjaan,
namun sesak yang dirasakan justru semakin memberat, sesak seperti orang tenggelam.
Secepatnya klien dibawa teman-temannya ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin tiba pukul 12.00,
dilakukan pemeriksaan fisik oleh dokter jaga dan mendapatkan penanganan: diberikan oksigen
SM 8 lpm, dipasang IVFD NS 0,9% 15 tpm makro, dilakukan pemeriksaan foto thorax dengan
hasil adanya pneumothorax dextra. Klien dianjurkan untuk segera di rawat inap di ruang Paru
Center lantai 1 untuk dilakukan pemasangan water seal drainage (WSD) pukul 12.30 WITA dan
untuk perawatan post pemasangan WSD.

3. Riwayat penyakit dahulu :

Sekitar 5 tahun yang lalu klien pernah menderita penyakit TB Paru, sudah selesai menjalani
pengobatan selama 6 bulan dan dinyatakan sudah sembuh oleh dokter paru. Setelah itu klien
tidak pernah mengeluh batuk-batuk berat lagi.

4. Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, TB Paru dan asma bronkhial dalam keluarga.

5. Riwayat pekerjaan dan kebiasaan :

Klien memang sudah lama bekerja sebagai buruh angkut dipasar. Sudah biasa mengangkat
karung yang mempunyai beban sangat berat. Mempunyai riwayat merokok sebelum terkena
penyakit TB Paru. Setelah sembuh klien berhenti merokok. Setahun terakhir ini klien kembali
merokok dan menghabiskan sebanyak 8-10 batang sehari terutama saat sambil bekerja. Tidak
mempunyai riwayat minum alkohol, namun pernah mengkonsumsi obat jinet selama 6 bulan
terakhir.
B. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
 Tampak sakit berat
 BP : 145/95 mmHg
P : 128 x/m teraba kuat
 RR : 40 x/m
T : 37C
 SpO2 : 95% dengan O2 NK 3 lpm
 Kesadaran compos mentis, GCS 456
  TB 165 cm, BB 55 kg

2. Inspeksi
 Tampak sesak napas berat, gelisah, berkeringat dingin, menggunakan otot bantu napas
tambahan, pola napas cepat dan dangkal, kadang disertai batuk tapi tidak berdahak. Tidak
tampak sianosis.
3. Palpasi
Taktil fremitus: tidak teraba getaran sebelah kanan, teraba getaran sebelah kiri
4. Perkusi
Hipersonor sebelah kanan, sonor sebelah kiri
5. Auskultasi
Tidak terdengar suara napas sebelah kanan, terdengar vesikuler sebelah kiri, tidak ada
wheezing dan ronkhi
6. Pola aktifitas dan latihan
Klien menyatakan tidak mampu melakukan aktifitas secara mandiri, terlihat hanya duduk tegak
di tempat tidur, semua pemenuhan kebutuhan dibantu keluarga, skala aktifitas 4. Klien dengan
parsial care
7. Pola tidur dan istirahat
Klien menyatakan tidak bisa tidur / istirahat karena sesak napas
8. Pola nutrisi
Nafsu makan belum dapat diidentifikasi, karena klien baru MRS, klien mempunyai alergi ayam
ras
9. Pola eliminasi
BAK dan BAB belum dapat diidentifikasi.
10. Personal hygiene
Kulit terlihat cukup bersih, tidak tercium bau badan dan tidak terlihat daki, pakaian dan sprey-
selimut bersih, lingkungan ruang perawatan bersih.
11. Psikologis
Pasien terlihat cemas, raut muka tampak sedih, selalu menanyakan tentang apa penyakitnya,
pengobatannya seperti apa, apakah bisa disembuhkan dan tindakan pemasangan selang di
dada itu terasa sakit sekali atau tidak. Pasien tampak khawatir dan takut mati karena
penyakitnya akibat tertular virus covid-19.
12. Sosialisasi
Klien terlihat tidak banyak bicara karena sesak napas. Klien cukup kooperatif dengan
pemeriksaan, tindakan dan perawatan. Komunikasi dengan dokter dan perawat cukup baik.
13. Spiritual
Klien menyatakan tidak bisa melakukan sholat dan mungkin sholat selanjutnya, selain karena
kondisi sesak napas juga karena belum mengerti tentang cara sholat sambil duduk atau
berbaring. Saat ini klien hanya berusaha berzikir dan selalu berdo’a untuk kesembuhan
penyakitnya.
C. Data penunjang/dignostik
1. Laboratorium
a. Hematologi tanggal 30 April 2020:12.15
2. Radiologi
a. Foto thorax PA : 30 April 2020: 12.20

Hasil: Tampak gambaran warna lebih hitam (hiper lusen) dengan batas tegas (kolaps line)
pada paru sebelah, kanan tampak kolaps. Kesan Pneumothorax Dextra

3. Terapi pengobatan
- IVFD NS 0,9% 15 tpm makro
- Inj Ceptazidime 3 x 1 gr IV
- Inj Levoploxacin 1 x 750 mg drip
- Rencana akan dilakukan pemasangan WSD jam 13.00