Audit Hand Hygiene

FORMULIR OBSERVASI “5 Kesempatan

Hand Hygiene
Observer :_______________________________Unit/inst
:__________________________
Hari/Tgl :_______________________________ Ruang
:__________________________ observer Diisi nama jelas yang melakukan observasi
Tanggal Diisi tanggal observasi dilakukan, tanggal-bulan-
Profesi Profesi Profesi observasi tahun
Unit/instalasi Diisi unit/instalasi saat observasi dilakukan,contoh :
ICU
Kode Kode Kode
Ruang /lantai Diisi ruang/lantai saat observasi dilakukan, contoh :
waktu Jam s/d waktu Jam s/d Waktu lantai III
profesi Diisi menurut klasifikasi berikut :
Opp Indication HH Action Opp Indication HH Action Opp 1. Perawat/ bidan 1.1. Perawat
1.2. Bidan
bef-pat bef-pat
bef-asept rub bef-asept rub 1.3. Mahasiswa
1 aft-bfluid wash 1 aft-bfluid wash 1 praktek
aft-pat missed aft-pat missed
2.1.dokter umum
aft-surr aft-surr 2. Dokter
2.2.dokter spesialis
bef-pat bef-pat
bef-asept rub bef-asept rub 2.3 dokter konsultan
2 aft-bfluid wash 2 aft-bfluid wash 2 3. Petugas lain 3.1.kesling
aft-pat missed aft-pat missed 3.2.CSSD
aft-surr aft-surr
3.3.cleaning servis
bef-pat bef-pat
bef-asept rub bef-asept rub 3.4.radiologi
3 aft-bfluid wash 3 aft-bfluid wash 3 3.5.gizi
aft-pat missed aft-pat missed 3.6.laboratorium
aft-surr aft-surr Waktu Diisi waktu memulai observasi di ruangan terpilih,
bef-pat bef-pat observasi sampai dengan waktu selesai melakukan observasi.
bef-asept rub bef-asept rub Contoh : mulai jam 09.00 s/d10.00 wib
4 aft-bfluid wash 4 aft-bfluid wash 4
aft-pat missed aft-pat missed Opp Opportunity : kesempatan subjek yang diobservasi
aft-surr aft-surr melakukan HH
bef-pat bef-pat indication Indikasi yang membutuhkan HH
bef-asept rub bef-asept rub Bef.pat : sebelum kontak dengan pasien
5 aft-bfluid wash 5 aft-bfluid wash 5
Bef.asept: sebelum melakukan tindakan aseptik
aft-pat missed aft-pat missed
aft-surr aft-surr cairan tubuh pasien
bef-pat bef-pat Aft.pat : setelah kontak dengan pasien
bef-asept rub bef-asept rub
6 aft-bfluid wash 6 aft-bfluid wash 6
aft-pat missed aft-pat missed
aft-surr aft-surr
bef-pat bef-pat
bef-asept rub bef-asept rub
7 aft-bfluid wash 7 aft-bfluid wash 7
aft-pat missed aft-pat missed
aft-surr aft-surr
bef-pat bef-pat
bef-asept rub bef-asept rub
8 aft-bfluid wash 8 aft-bfluid wash 8 Hasil Kepatuhan :
aft-pat missed aft-pat missed
aft-surr aft-surr

Aft.b.f : setelah terkena Aft.p.surr : setelah kontak

dengan lingkungan sekitar pasien
HH Action Respon terhadap indikasi yang membutuhkan
HH,dapat berupa aksi positif dengan melakukan
handrub atau Handwash,atau aksi negatif dengan
Petunjuk teknis pengisian formulir observasi “5 meninggalkan Handrub atau Handwash
kesempatan Hand hygiene HR : beri tanda bila petugas melakukan Handrub
dengan menggunakan desinfektan handrub
berbahan dasar alkohol.
HW : beri tanda bila petugas melakukan handwash
dengan menggunakan sabun dan air.
Missed : beri tanda bila petugas tidak melakukan
HR/HW