LEMBAR OBSERVASI PEMAKAIAN APD

OBSERVER UNIT/INST
TGL OBSERVASI RUANG
KACA PEMAKAIAN APD
MATA/
SARUNG
NO JENIS TINDAKAN MASKER GAUN/CELEMEK PENU TOPI
TANGAN TEPAT LUPUT
TUP
WAJAH
1 Mengambil Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
darah vena
2 Perawatan luka Ya /steril Ya Tidak Tidak Tidak
mayor
3 Perawatan luka Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
minor
4 Perawatan luka Ya / steril Ya Tidak Tidak Tidak
infeksius
5 Mengukur TTV Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 Melakukan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
penyuntikan
7 Memasang Infus Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
8 Membersihkan Ya Ya Ya Ya Tidak
peralatan habis pakai (Sarung
Tangan
Rumah
Tangga)
LEMBAR OBSERVASI PEMAKAIAN APD

OBSERVER UNIT/INST
TGL OBSERVASI RUANG
KACA PEMAKAIAN APD
MATA/
SARUNG
NO JENIS TINDAKAN MASKER GAUN/CELEMEK PENU TOPI
TANGAN TEPAT LUPUT
TUP
WAJAH
1 Mengambil Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
darah vena
2 Perawatan luka Ya /steril Ya Tidak Tidak Tidak
mayor
3 Perawatan luka Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
minor
4 Perawatan luka Ya / steril Ya Tidak Tidak Tidak
infeksius
5 Mengukur TTV Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 Melakukan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
penyuntikan
7 Memasang Infus Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
8 Membersihkan Ya Ya Ya Ya Tidak
peralatan habis pakai (Sarung
Tangan
Rumah
Tangga)
 OBSERVASI KEPATUHAN
KEBERSIHAN TANGAN(KKT)

RUANGAN :

BULAN :
OBSERVER

TGL OBSERVASI RUANG

PROFESI PROFESI PROFESI
KODE KODE KODE
WAKTU WAKTU WAKTU
Opp Indication HH Action Opp Indication HH Action Opp Indication HH Action
1.  Bef-pat.  HR 1.  Bef-pat.  HR 1.  Bef-pat.  HR
 Bef-asept  HW  Bef-asept  HW  Bef-asept  HW
 Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed
 Aft-pat  Aft-pat  Aft-pat 
 Aft.p.surr.  Aft.p.surr.  Aft.p.surr.
2.  Bef-pat.  HR 2.  Bef-pat.  HR 2.  Bef-pat.  HR
 Bef-asept  HW  Bef-asept  HW  Bef-asept  HW
 Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed
 Aft-pat  Aft-pat  Aft-pat 
 Aft.p.surr.  Aft.p.surr.  Aft.p.surr.
3.  Bef-pat.  HR 3.  Bef-pat.  HR 3.  Bef-pat.  HR
 Bef-asept  HW  Bef-asept  HW  Bef-asept  HW
 Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed
 Aft-pat  Aft-pat  Aft-pat 
 Aft.p.surr.  Aft.p.surr.  Aft.p.surr.
4.  Bef-pat.  HR 4.  Bef-pat.  HR 4.  Bef-pat.  HR
 Bef-asept  HW  Bef-asept  HW  Bef-asept  HW
 Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed
 Aft-pat  Aft-pat  Aft-pat 
 Aft.p.surr.  Aft.p.surr.  Aft.p.surr.
5.  Bef-pat.  HR 5.  Bef-pat.  HR 5.  Bef-pat.  HR
 Bef-asept  HW  Bef-asept  HW  Bef-asept  HW
 Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed
 Aft-pat  gloves  Aft-pat  Aft-pat 
 Aft.p.surr.  Aft.p.surr.  Aft.p.surr.
6.  Bef-pat.  HR 6.  Bef-pat.  HR 6.  Bef-pat.  HR
 Bef-asept  HW  Bef-asept  HW  Bef-asept  HW
 Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed
 Aft-pat  Aft-pat  Aft-pat 
 Aft.p.surr.  Aft.p.surr.  Aft.p.surr.
7.  Bef-pat.  HR 7.  Bef-pat.  HR 7.  Bef-pat.  HR
 Bef-asept  HW  Bef-asept  HW  Bef-asept  HW
 Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed
 Aft-pat  Aft-pat  Aft-pat 
 Aft.p.surr.  Aft.p.surr.  Aft.p.surr.
8.  Bef-pat.  HR 8.  Bef-pat.  HR 8.  Bef-pat.  HR
 Bef-asept  HW  Bef-asept  HW  Bef-asept  HW
 Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed
 Aft-pat  Aft-pat  Aft-pat 
 Aft.p.surr.  Aft.p.surr.  Aft.p.surr.
1
TANGGAL

2
NO RM
Pemberian obat

3
menerima cairan intravena

4
Prosedur Tindakan di ruang Tindakan

5
Prosedur Tindakan di Ruang KIA/KB &

6
Imunisasi
sebelum
(ya/tidak)

7 Prosedur tindakan di ruang

pelayanan gigi
Prosedur Pengambilan Sampel
momen prosedur identifikasi

8
9
PROFESI

10
NAMA
LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN PROSEDUR IDENTIFIKASI OLEH PETUGAS KESEHATAN

11
Ket