Formulir Monitoring Ppi

No.
Dokumen: KJ/FM/PPI-10
No.Revisi: 1
OBSERVASI KEPATUHAN CUCI TANGAN HIGIENIS

PUSKESMAS KECAMATAN KOJA
OBSERVER: UNIT : BULAN: Tahun:

NAMA PETUGAS : NAMA PETUGAS : NAMA PETUGAS :
TANGGAL OBSERVASI: TANGGAL OBSERVASI: TANGGAL OBSERVASI:
WAKTU : S/D WAKTU : S/D WAKTU : S/D
Opp Indication HH Action Opp Indication HH Action Opp Indication HH Action
Bef - pat HR Bef - pat HR Bef - pat HR
Bef- asept HW Bef- asept HW Bef- asept HW
1 Aft- b.f missed 1 Aft- b.f missed 1 Aft- b.f missed
Aft- pat gloves Aft- pat gloves Aft- pat gloves
Aft- p.surr. Aft- p.surr. Aft- p.surr.
NAMA PETUGAS : : :
WAKTU : S/D Jam : S/D Jam : S/D
Lain-lain Lain-lain Lain-lain
Kuku panjang Ya Kuku panjang Ya Kuku panjang Ya
1 1 1
( >5 mm) Tidak ( >5 mm) Tidak ( >5 mm) Tidak
Kuku memakai Ya Kuku memakai Ya Kuku memakai Ya
2 2 2
Kuteks Tidak Kuteks Tidak Kuteks Tidak
Ya Ya Ya
3 Kuku Palsu 3 Kuku Palsu 3 Kuku Palsu
Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya
4 Memakai Cincin 4 Memakai Cincin 4 Memakai Cincin
Tidak Tidak Tidak
Memakai Jam Ya Memakai Jam Ya Memakai Jam Ya
5 5 5
Tangan Tidak Tangan Tidak Tangan Tidak
Ya Ya Ya
6 Memakai Gelang 6 Memakai Gelang 6 Memakai Gelang
Tidak Tidak Tidak
Formulasi:
Jumlah peluang kebersihan tangan yang dilakukan dalam periode observasi X 100%
Jumlah seluruh peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam periode observasi
MONITORING PENGGUNAAN APD DI UNIT LAYANAN KLINIS
UNIT: BULAN:
Masker
No Tanggal dan Waktu Nama Petugas Masker
N95
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Masker
Masker
KETERANGAN N95
POLI TB/KUSTA
RUANG PEMERIKSAAN UMUM
RUANG KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KIE)
LABORATORIUM
POLI KB
POLI IMUNISASI DAN KIA
RUANG PERSALINAN
RUANG RAWAT PASCA PERSALINAN NORMAL
RUANG TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT
POLI GIGI
Formulasi: Jumlah petugas yang patuh menggun

Jumlah seluruh petugas yang te
No.Dokumen: KJ/FM/PPI-08
No.Revisi: 1
DI UNIT LAYANAN KLINIS
ATAN KOJA
NAMA
TAHUN: OBSERVER:
Sarung Gaun Sepatu Penutup
Face Shield Sesuai (√)
Tangan Pelindung Pelindung Kepala
Sarung Gaun Sepatu Penutup

Face Shield
Tangan Pelindung Pelindung Kepala
gas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dalam periode observasi X 100%
h seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam periode observasi
Penanggung Jawab
(…........................)
TIM PENGUMPUL DATA INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
NO POLI
1 TB
2 KIA, KB, Imunisasi
3 Gigi
4 RB
5 Ruang pasca bersalin
6 Ruang tindakan dan gawat darurat
7 Ruang Pemeriksaan Umum
8 Ruang komunikasi dan edukasi (KIE)
9 Laboratorium
10 RM
11 Farmasi
Total
Monitoring 5R
Lantai 1
Lantai 2
Lantai 3
ATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN NAMA PJ

1. Cuci tangan
Yoesi
2. Penggunaan APD
Yoesi
1. Cuci tangan
Farah
2. Penggunaan APD
Farah
1. Cuci tangan Lusi

2. Penggunaan APD
Lusi
1. Cuci tangan Tria, dr. Monica

2. Penggunaan APD
Tria, dr. Monica
1. Cuci tangan Tria, dr. Monica

2. Penggunaan APD
Tria, dr. Monica
1. Cuci tangan Aviana, Titi sari

2. Penggunaan APD
Aviana, Titi Sari
1. Cuci tangan drg. Yobela, Atik

2. Penggunaan APD
drg. Yobela, Atik
1. Cuci tangan drg. Yobela, Atik

2. Penggunaan APD
drg. Yobela, Atik
1. Cuci tangan Arini, Wiji

2. Penggunaan APD
Arini, Wiji
1. Cuci tangan Wanty, Wiji
1. Cuci tangan Wiji, Wanty
: minimal 200 peluang cuci tangan

minimal 78 pegawai yang dilakukan monitoring APD
: Wiji, irna, Wanty

: dr. Monica, Tria, Farah
: drg. Yobela, Atik
KETERANGAN
10 Peluang cuci tangan, 2 hari pengambilan
sample
2 petugas yang dimonitoring menggunakan
APD
30 peluang cuci tangan, 2 hari pengambilan
sample
APD
sample
APD
sample
APD dri 20 bidan
sample

sample
APD dri 34 jumlah dokter dan perawat IGD
sample
APD dri 21 jumlah dokter dan perawat IGD
sample

sample
APD
sample
sample
Jadwal
1 2 3
18 Januari 2021 19 Januari 2021 20 Januari 2021
KIA Lab Poli gigi
Farah Arini, Wiji dr. Lusi
5 Peluang cuci tangan 10 peluang cuci tangan 10 Peluang cuci tangan
KB RM TB
Farah Wanty Yoesi
5 Peluang cuci tangan 5 Peluang cuci tangan 5 peluang cuci tangan
Imunisasi Farmasi Ruang tindakan dan gawat darurat
Farah Wiji Aviana, titi sari
5 Peluang cuci tangan 10 Peluang cuci tangan 10 Peluang cuci tangan
4 5 6
24 Januari 2021 26 Januari 2021 27 Januari 2021
Ruang Bersalin KIA Poli gigi
Tria, dr.Monica Farah dr. Lusi
Ruang pasca besalin KB TB
Tria, dr.Monica Farah Yoesi
10 Peluang cuci tangan 5 Peluang cuci tangan 5 peluang cuci tangan
Ruang pemeriksaan umum Imunisasi Ruang tindakan dan gawat darurat
drg. Yobela, Atik Farah Aviana, titi sari
KIE
drg. Yobela, Atik
5 Peluang cuci tangan
7 8
28 Januari 2021 31 Januari 2021
Lab Ruang Bersalin
Arini, Wiji Tria, dr.Monica
10 peluang cuci tangan 10 Peluang cuci tangan
RM Ruang pasca besalin
Wanty Tria, dr.Monica
5 Peluang cuci tangan 10 Peluang cuci tangan
Farmasi Ruang pemeriksaan umum
Wiji drg. Yobela, Atik
10 Peluang cuci tangan 10 Peluang cuci tangan
KIE
drg. Yobela, Atik
5 Peluang cuci tangan

Formulir Monitoring Ppi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Monitoring Ppi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

OBSERVASI KEPATUHAN CUCI TANGAN HIGIENIS

OBSERVER: UNIT : BULAN: Tahun:

Formulasi: Jumlah petugas yang patuh menggun

Sarung Gaun Sepatu Penutup

2 KIA, KB, Imunisasi

5 Ruang pasca bersalin

6 Ruang tindakan dan gawat darurat

7 Ruang Pemeriksaan Umum

8 Ruang komunikasi dan edukasi (KIE)

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN NAMA PJ

1. Cuci tangan Lusi

1. Cuci tangan Tria, dr. Monica

1. Cuci tangan Tria, dr. Monica

1. Cuci tangan Aviana, Titi sari

1. Cuci tangan drg. Yobela, Atik

1. Cuci tangan drg. Yobela, Atik

1. Cuci tangan Arini, Wiji

1. Cuci tangan Wiji, Wanty

: minimal 200 peluang cuci tangan

: Wiji, irna, Wanty

20 Peluang cuci tangan, 2 hari pengambilan

20 Peluang cuci tangan, 2 hari pengambilan

Anda mungkin juga menyukai