Anda di halaman 1dari 1

SHIFT : SHIFT : SHIFT :

Nama Cairan : Nama Cairan : Nama Cairan :


FLASH KE : FLASH KE : FLASH KE :
Tetesan : gtt/i Tetesan : gtt/i Tetesan : gtt/i
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Waktu Mulai : Waktu Mulai : Waktu Mulai :
Jam Stuing/infus macet : s/d Jam Stuing/infus macet : s/d Jam Stuing/infus macet : s/d
Nama/Paraf Perawat : Nama/Paraf Perawat : Nama/Paraf Perawat :
Nama/Paraf Pasien/keluarga : Nama/Paraf Pasien/keluarga : Nama/Paraf Pasien/keluarga :

SHIFT : SHIFT : SHIFT :

Nama Cairan : Nama Cairan : Nama Cairan :

FLASH KE : FLASH KE : FLASH KE :

Tetesan : gtt/i Tetesan : gtt/i Tetesan : gtt/i

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Waktu Mulai : Waktu Mulai : Waktu Mulai :

Jam Stuing/infus macet : s/d Jam Stuing/infus macet : s/d Jam Stuing/infus macet : s/d

Nama/Paraf Perawat : Nama/Paraf Perawat : Nama/Paraf Perawat :

Nama/Paraf Pasien/keluarga : Nama/Paraf Pasien/keluarga : Nama/Paraf Pasien/keluarga :

Anda mungkin juga menyukai