Nama Lengkap :

Tangal Lahir : Lk / Pr
FORMAT TIMBANG TERIMA PERGANTIAN SHIFT JAGA
No. Rekam Medik :

Hari / Tanggal :
PERIHAL TIMBANG
TERIMA SHIFT PAGI SHIFT SORE SHIFT MALAM
Keadaan Umum Pasien

Intervensi yang sudah dilakukan

Intervensi yang belum dilakukan

Catatan khusus

PP Pagi : PP Sore : PP Malam :

Nama lengkap & Tanda tangan PP Sore : PP Malam : PP Pagi :

Katim Sore : Katim Malam : Katim Pagi :

Makassar, / / , Jam : WITA

Keterangan : Kepala Ruangan
PP :Perawat Pelaksana
Katim : ketua Tim
( )
Nama lengkap & Tanda tangan