Kasus 1

Seorang bayi laki-laki berumur 5 bulan sedang dirawat diruang perawatan anak Rumah Sakit A
sejak 2 jam yang lalu dengan keluhan utama pembesaran kepala. Orang tua klien mengatakan
bahwa kepala anaknya membesar sejak usianya 3 bulan. Selama ini orang tua membawa anaknya
periksa ke Puskesmas. Hasil pengkajian menunjukkan kepala membesar, fontanela anterior
menonjol, vena pada kulit kepala dilatasi, terdapat setingsun, tanda mancewen positif, terdapat
luka pada kepala bagian posterior. Saat ini anak tampak lemah dan badan terlihat kurus. Ibu klien
mengatakan bayinya malas minum susu dan dia merasa takut untuk memberikan susu pada
bayinya. Hasil pengukuran Berat badan 4,5 kg, Lingkar kepala 60 cm, panjang badan 58 cm,
TTV : pernafasan 30 x/menit, nadi 110 x/mnt, suhu 38⁰C, Hasil CT scan kepala menunjukkan
adanya dilatasi ventrikel.

Pertanyaan

1. Identifikasi data fokus pada kasus tersebut

2. Tentukan istilah atau kata asing pada kasus tersebut, jika ada

3. Tentukan masalah keperawatan pada kasus tersebut

4. Buatlah NOC, NIC berdasarkan masalah yang muncul

Jawaban

1. Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

Orang tua klien mengatakan bahwa kepala
anaknya membesar sejak usianya 3 bulan
Kepala membesar, , lingkar kepala 60 cm
fontanela anterior menonjol, vena pada kulit
kepala dilatasi, terdapat setingsun, tanda
mancewen positif, terdapat luka pada kepala
bagian posterior

2. Istilah Asing
a. Fontanela Anterior (ubun-ubun)
b. Setingsun (mata terlihat ke bawah)
 c. Mancewen (Terdapat bunyi pot retak)

3. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d. meningkatnya volume cairan
serebrospinal dan meningkatnya tekanan intracranial
b. Nyeri akut b.d. peningkatan tekanan intracranial
c. Ketidakeimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh b.d. perubahan mencerna
makanan dan peningkatan kebutuhan metabolism
d. Resiko kerusakan integritas kulit b.d penekanan
e. Defesien pengetahuan keluarga b.d. kurang informasi dalam keadaan krisis
f. Hambatan rasa nyaman b.d. ketidakmampuan menggerakkan kepala
4.

Diagnosa NOC NIC

Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak b.d.
meningkatnya volume cairan
serebrospinal dan
meningkatnya tekanan
intracranial

Nyeri akut b.d. peningkatan Setelah dilakukan Pemberian Analgesik

tekanan intracranial perawatan selama 3x24 jam  Tentukan lokasi,
(Domain 12. Kelas 1. Kode hasil yang diharapkan: karakteristik,
diagnostik 00132) Kontrol Nyeri: kualitas, dan
Definisi:  Mengenali kapan keparahan nyeri
Pengalaman sensori dan nyeri terjadi sebelum mengobati
emosional tidak  Menggambarkan pasien.
menyenangkan berkaitan faktor penyebab  Cek perintah
dengan kerusakan jaringan  Menggunakan pengobatan meliputi
aktual atau potensial, atau tindakan obat, dosis, dan
yang digambarkan sebagai pencegahan frekuensi obat
kerusakan International  Menggunakan analgesik yang
Assiciation for the Study of tindakan diresepkan.
Pain); awitan yang tiba-tiba pengurangan (nyeri)  Cek adanya riwayat
atau lambat dengan intensitas tanpa analgesik alergi obat.
ringan hingga berat, dengan  Menggunakan  Pilih analgesik atau
berakhirnya dapat diantisipasi analgesik yang kombinasi analgesik
atau diprediksi, dan dengan direkomendasikan yang sesuai ketika
durasi kurang dari 3 bulan.  Melaporkan gejala pemberiannya lebih
Batasan karakteristik: yang tidak dari satu
 Perilaku distraksi terkontrol pada  Tentukan pilihan
(melawan rasa nyeri) professional obat analgesik
 Ekspresi wajah nyeri kesehatan (narkotik, non
 Perilaku ekspresif  Melaporkan nyeri narkotik, atau
 Putus asa yang terkontrol NSAID)
 Sikap melindungi area Tingkat Nyeri: berdasarkan tipe dan
nyeri  Tidak adanya nyeri keparahan nyeri.

 Laporan tentang yang dilaporkan  Berikan kebutuhan

perilaku  Tidak ada ekspresi kenyamanan dan
nyeri/perubahan wajah yang nyeri aktivitas lain yang
aktivitas. dapat membantu

 Keluhan tentang relaksasi untuk

intensitas memfasilitasi

menggunakan standar penurunan nyeri

skala nyeri.  Kolaborasikan

 Keluhan tentang dengan dokter

karakteristik nyeri apakah obat, dosis,

dengan menggunakan rute, pemberian,

standar instrumen atau perubahan

nyeri. interval dibutuhkan,

buat rekomendasi
khusus berdasarkan

Ketidakseimbangan nutrisi: Setelah dilakukan
kurang dari kebutuhan tubuh perawatan selama 3x24 jam
b.d. perubahan mencerna hasil yang diharapkan:
makanan dan peningkatan
kebutuhan metabolisme
Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
metabolik (Nanda 2018-2020.
Domain 2.Kelas 1. Kode
Diagnosis 00002).
Batasan karakteristik:
 Enggan makan.
 Asupan makanan
kurang dari
recommended daily
allowance (RDA).
 Kurang minat pada
makanan.
 Membran mukosa
pucat.
 Ketidakmampuan
memakan makanan.
 Penurunan berat badan
(terlihat kurus dan
lemah).
prinsip analgesik
 Tentukan status gizi
dan kemampuan
pasien untuk
 Adanya keinginan memenuhi
untuk makan kebutuhan gizi.
 Adanya rasa senang  Identifikasi adanya
terhadap makanan alergi atau
 Adanya rasa ingin intoleransi makanan
mencari makanan yang dimiliki
 Intake makanan, pasien.
nutrisi, cairan  Tentukan jumlah
normal kalori dan jenis
 Asupan kalori, nutrisi yang
protein, karbohidrat, dibutuhkan untuk
kalium, vitamin, memenuhi
dan natrium cukup. persyaratan gizi.
 Monitor kalori dan
asupan makanan.
 Anjurkan pasien
terkait dengan
kebutuhan makanan
tertentu berdasarkan
perkembangan atau
usia misalnya
peningkatan
kalsium, natrium,
kalium, asupan serat
pada orang dewasa
ataupun.

Resiko kerusakan integritas
kulit b.d penekanan
Defesien pengetahuan
keluarga b.d. kurang
informasi dalam keadaan
 Berikan obat-obatan
sebelum makan
(misalnya
penghilang rasa
sakit).
 Monitor adanya
mual dan muntah.
 Identifikasi
perubahan nafsu
makan dan aktivitas-
aktivitas akhir-akhir
ini.
 Tentukan
rekomendasi energi
misalnya
Recommended
Dietary Allowance.
 Lakukan
pemeriksaan
laboratorium,
monitor hasil dari
serum albumin,
kreatinin, hb, ht,
limfosit total, nilai
elektrolit, dsb)


krisis
Hambatan rasa nyaman b.d. Status: Kenyamanan Fisik 1. Sediakan
ketidakmampuan Setalah dilakukan lingkungan yang
menggerakkan kepala pemeriksaan selama ..x24 tidak mengancam
Batasan Karakteristik jam. Diharapkan hambatan 2. Fasilitasi orang tua
1. Perubahan pola tidur rasa nyaman dapat teratasi agar dapat menginap
2. Merasa kurang senang dengan kriteria hasil bersama anak yang
dengan situasi 1. Mampu dirawat di rumah
3. Merasa tidak nyaman meningkatkan sakit
4. Merasa lapar kesejahteraan fisik 3. Jelaskan semua
5. Ketidakmampuan 2. Mampu memenuhi prosedur pada
untuk rileks intake makanan pasien/ keluarga
6. Merintih untuk meningkatkan 4. Bantu pasien untuk
7. Kurang puas dengan energi menggunakan
keadaan 3. Relaksasi otot koping respon yang
normal telah menunjukkan
4. Mendapatkan posisi keberhasilan
yang nyaman sesuai sebelumnya
dengan kebutuhan 5. Diskusikan situasi
khusus yang
mengancam pasien