PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MABA
Jl. Trans Halmahera. E-mail : rsudmaba65@gmail.com, KodePos 97862 – Maluku Utara

Nomor : 445/ 382 / RSUD-MB/VISUM-ER / 09 / 2019

Perihal : Hasil Visum a/n SARTONO KAMARUDIN
Lampiran :-

PRO JUSTICIA
VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama : NICHELLE
Jabatan : DOKTER RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MABA

Menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resor Halmahera Timur per
tanggal 1 September 2019 No. LP/ 17 / IV / 2016 / Polda Malut / Polres Haltim, dilakukan pemeriksaan
pada tanggal 17 September 2019 pukul 18.10 WIT di Instalasi Gawat Darurat RSUD MABA, terhadap
korban:

Nama : SARTONO KAMARUDIN

Umur : 35 TAHUN
Jenis Kelamin : PRIA
Bangsa : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat :

--------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN
FISIK-------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pemeriksaan fisik pada saat korban datang pada tanggal dua puluh tiga september dua ribu sembilan
belas:

1.1 Keadaan umum:------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Kesadaran: Baik (nilai kesadaran lima belas dari skala lima belas)------------------------------------
 Tanda-tanda Vital: Tekanan darah normal (seratus sepuluh per tujuh puluh millimeter raksa).
Pernapasan normal (dua puluh kali per menit). Denyut nadi normal (tujuh puluh empat kali per
menit). Suhu badan tidak demam.-------------------------------------------------------------------------------
1.2 Kepala :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput kelopak kedua mata : Pada kelopak mata kiri atas terdapat memar bentuk tidak teratur
batas tidak tegas berukuran ± tiga kali dua sentimeter
-----------------------------------------------------------
 Selaput bening kedua mata : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
 Tirai kedua mata : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MABA
Jl. Trans Halmahera. E-mail : rsudmaba65@gmail.com, KodePos 97862 – Maluku Utara

 Alis mata kiri : Tidak ditemukan

kelainan--------------------------------------------------------------
 Alis mata kanan : Tidak ditemukan
kelainan--------------------------------------------------------------
 Bagian putih mata : Tidak ditemukan
kelainan--------------------------------------------------------------
 Bola mata : Bentuk bulat, ukuran kedua bola mata sama, reaksi cahaya ada---------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------dilanjutkan ke halaman
dua

-----------------------------------------------------------Lanjutan VeR 445/ 382 / RSUD-MB/VISUM-ER / 09 /

2019

 Hidung : Tidak tampak kelainan --------------------------------------------------------------------------

 Pipi kiri : Tidak tampak
kelainan---------------------------------------------------------------------------
 Pipi kanan : Tidak tampak
kelainan---------------------------------------------------------------------------
 Telinga : Tidak tampak
kelainan---------------------------------------------------------------------------
 Bibir : Tidak tampak kelainan --------------------------------------------------------------------------
1.3 Leher : Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------------
1.4 Dada : Tidak tampak kelainan ---------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk dan gerak simetris pada dada kanan dan kiri-------------------------------------------------------
 Jantung : Tidak ditemukan
kelainan-----------------------------------------------------------------------
 Paru-paru : Tidak ditemukan
kelainan-----------------------------------------------------------------------
1.5 Perut :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Perut : Tidak tampak kelainan.--------------------------------------------------------------------------
 Punggung :Tidak tampak
kelainan.---------------------------------------------------------------------------
1.6 Lengan dan tangan kanan :-----------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------------------------------
1.7 Lengan dan tangan kiri :--------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------------------------------
1.8 Tungkai dan kaki kanan :
-------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------------------------------
1.10 Tungkai dan kaki
kiri:----------------------------------------------------------------------------------------------

 Tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------------------------------

2. Terapi dan Tindakan---------------------------------------------------------------------------------------------------
2.1 Di Unit Gawat Darurat, korban dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan dilakukan anamnesa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MABA
Jl. Trans Halmahera. E-mail : rsudmaba65@gmail.com, KodePos 97862 – Maluku Utara

serta pemeriksaan fisik guna keperluan tinjauan medis, setelah hasil pemeriksaan pasien
diperbolehkan pulang pada hari yang sama.--------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Telah dilakukan pemeriksaan luar seorang laki-laki berumur tiga puluh lima tahun, pada
pemeriksaan ditemukan memar pada kelopak mata
kiri.--------------------------------------------------------------------------------
Terdapat benturan benda tumpul berupa memar pada selaput kelopak mata kanan.
-----------------------
Keluhan tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan/
pencaharian untuk sementara waktu.---------------------------------------------------------------------------------------
Demikian visum ini saya buat dengan sejujur dan sebenarmya dan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP.-----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Maba, 23 September 2019

dr. Nichelle