Akreditasi Puskesmas Bab 9- EP Terbaru

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

    ≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,
    20% - 79 % terpenuhi sebagian
ELEMEN PENILAIAN
    < 20% tidak terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis
Standar: 9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga
yang bekerja di pelayanan klinis
Kriteria: 9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien

Maksud dan Tujuan:

• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis     yang
memberikan asuhan pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.

• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun
rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya
risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan
yang jelas.
Telusur Dokumen Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Adanya peran Keterlibatan SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan Pedoman
aktif tenaga klinis dalam mutu klinis dan keselamatan pasien. Keselamatan
dalam peningkatan Pasien (Rumah
merencanakan dan mutu dan Sakit)
mengevaluasi mutu keselamatan
0 5 10
layanan klinis dan pasien.
upaya peningkatan
keselamatan pasien.

2. Ditetapkan Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis

indikator dan di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan
standar mutu klinis ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar
untuk monitoring pencapaian
dan penilaian mutu
klinis.
0 5 10

3. Dilakukan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
pengumpulan data, Puskesmas, data, analisis, berkala indikator mutu klinis
analisis, dan Penanggung pelaporan
pelaporan mutu jawab pencapaian
klinis dilakukan pelayanan indikator mutu
secara berkala. klinis, klinis
Penanggung 0 5 10
jawab
manajemen
mutu klinis
Puskesmas
4. Pimpinan Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti
Puskesmas bersama Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut
tenaga klinis Penanggung hasil
melakukan evaluasi jawab monitoring dan
dan tindak lanjut pelayanan penilaian mutu
terhadap hasil klinis, klinis
monitoring dan Penanggung 0 5 10
penilaian mutu jawab
klinis. manajemen
mutu klinis
Puskesmas

5. Dilakukan Kepala Pelaksanaan SK tentang keharusan melakukan identifikasi,

identifikasi dan Puskesmas, identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
dokumentasi Penanggung dokumentasi
terhadap Kejadian jawab dan pelaporan
Tidak Diinginkan pelayanan KTD, KPC,
(KTD), Kondisi klinis, KNC
Potensial Cedera Penanggung 0 5 10
(KPC), maupun jawab
Kejadian Nyaris manajemen
Cedera (KNC). mutu
Puskesmas

6. Ditetapkan SK dan SOP penanganan KTD, KPC, KNC.

kebijakan dan
prosedur
penanganan KTD, 0 5 10
KPC, KNC, dan
risiko dalam
pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC
dan KNC dilakukan Puskesmas, Tindak lanjut
analisis dan tindak Penanggung jika terjadi
lanjut. jawab KTD, KPC,
pelayanan KNC
klinis,
Penanggung 0 5 10
jawab
manajemen
mutu
Puskesmas

8. Risiko-risiko Kepala Pelaksanaan SK tentang penerapan manajemen risiko klinis,

yang mungkin Puskesmas, manajemen Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi
terjadi dalam Penanggung risiko klinis di risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
pelayanan klinis jawab Puskesmas (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus tiap tahun)
diidentifikasi, pelayanan
dianalisis dan klinis,
ditindaklanjuti. Penanggung
jawab 0 5 10
manajemen
mutu
Puskesmas
9. Dilakukan Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
analisis risiko dan Puskesmas, dan upaya
upaya-upaya untuk Penanggung meminimalkan
meminimalkan jawab risiko
risiko pelayanan pelayanan
klinis klinis,
Penanggung 0 5 10
jawab
manajemen
mutu
Puskesmas

10. Berdasarkan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan

hasil analisis risiko, Puskesmas, program pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
adanya kejadian Penanggung keselamatan lanjut
KTD, KPC, dan jawab pasien
KNC, upaya pelayanan
peningkatan klinis,
keselamatan pasien Penanggung 0 5 10
direncanakan, jawab
dilaksanakan, manajemen
dievaluasi, dan mutu
ditindaklanjuti Puskesmas

    ≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,  ELEMEN     20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
    < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan

Maksud dan Tujuan:

• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian
pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya
perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya
perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan Penanggung Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan Pedoman
evaluasi dan jawab evaluasi dan klinis. SK tentang Penanggung jawab pelaksanaan pelaksanaan
perbaikan perilaku pelayanan perbaikan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti evaluasi mandiri
dalam pelayanan klinis, perilaku pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut dan rekan (self
klinis oleh tenaga Penanggung pelayanan evaluation, peer
klinis dalam jawab klinis review) mutu klinis
pelayanan klinis evaluasi
0 5 10
yang mencerminkan perilaku
budaya keselamatan pelayanan
dan budaya
perbaikan yang
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan Kepala Budaya mutu SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
keselamatan pasien Puskesmas, dan pelayanan klinis di Puskesmas, bukti sosialisasi,
diterapkan dalam Penanggung keselamatan evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien,
pelayanan klinis jawab pasien serta tindak lanjutnya
pelayanan
klinis,
Penanggung
jawab
0 5 10
manajemen
mutu klinis
Puskesmas
pemberi
pelayanan
klinis

3. Ada keterlibatan Kepala Keterlibatan SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan
tenaga klinis dalam Puskesmas, dalam indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
kegiatan Penanggung penyusunan penilaiannya
peningkatan mutu jawab indikator mutu
yang ditunjukkan pelayanan klinis dan
dalam penyusunan klinis, indikator
indikator untuk Penanggung perilaku
menilai perilaku jawab pemberi 0 5 10
dalam pemberian peningkatan pelayanan
pelayanan klinis dan mutu klinis, klinis, serta
ide-ide perbaikan dokter, peningkatan
perawat mutu dan
keselamatan
pasien
    ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN     20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
    < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan

Maksud dan Tujuan:

• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang
memberikan layanan klinis kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan
sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan
ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Dialokasikan Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sumber daya yang Puskesmas, ketersediaan dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
cukup untuk Penanggung sumber daya sumber daya
kegiatan perbaikan jawab untuk
mutu layanan klinis pelayanan peningkatan
dan upaya klinis, mutu klinis dan
keselamatan pasien. penangung keselamatan
jawab pasien 0 5 10
peningkatan
mutu
pelayanan
klinis
2. Ada Kepala Perencanaan Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan
program/kegiatan Puskesmas, program mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti
peningkatan mutu Penanggung peningkatan Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
layanan klinis dan jawab mutu klinis dan
keselamatan pasien pelayanan keselamatan
yang disusun dan klinis, pasien
direncanakan oleh Penanggung 0 5 10
tenaga klinis. jawab
peningkatan
mutu
pelayanan
klinis

3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien,

tersebut Puskesmas, evaluasi, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan
dilaksanakan sesuai Penanggung tindak lanjut tindak lanjut
rencana, dievaluasi, jawab program
dan ditindak lanjuti pelayanan peningkatan
klinis, mutu klinis dan
Penanggung keselamatan
jawab pasien 0 5 10
peningkatan
mutu
pelayanan
klinis

    ≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,     20% - 79% terpenuhi sebagian
ELEMEN PENILAIAN
    < 20% tidak terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar: 9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang
berkepentingan.

Kriteria: 9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu
layanan klinis dan menjamin keselamatan.

Maksud dan Tujuan:

• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu
diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses
pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume,
high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau
pertimbangan lain.

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan Kepala Identifikasi SOP untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang
identifikasi fungsi Puskesmas, proses prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses
dan proses Penanggung prioritas, prioritas, bukti identfikasi proses prioritas
pelayanan yang jawab kriteria, proses
prioritas untuk peningkatan identifikasi,
diperbaiki dengan mutu klinis siapa saja yang
kriteria yang dan terlibat 0 5 10
ditetapkan keselamatan
pasien

2. Terdapat Penanggung Penggalangan Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi

dokumentasi jawab komitmen dan pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
tentang komitmen pelayanan sosialisasi keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
dan pemahaman klinis, mutu klinis dan
terhadap Penanggung keselamatan
peningkatan mutu jawab pasien
dan keselamatan peningkatan
secara mutu klinis
0 5 10
berkesinambungan dan
ditingkatkan dalam keselamatan
organisasi pasien,
petugas
pemberi
pelayanan

3. Setiap tenaga Petugas Pemahaman

klinis dan pemberi tentang
manajemen layanan peningkatan
memahami klinis mutu klinis dan
pentingnya keselamatan 0 5 10
peningkatan mutu pasien
dan keselamatan
dalam layanan
klinis
4. Kepala Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis
Puskesmas bersama Puskesmas, dalam dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
dengan tenaga klinis Penanggung menetapkan diperbaiki
menetapkan jawab prioritas
pelayanan prioritas pelayanan
0 5 10
yang akan klinis,
diperbaiki petugas
pemberi
layanan
klinis
5. Kepala Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
Puskesmas bersama Puskesmas, dalam bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan
dengan tenaga klinis Penanggung penyusunan
menyusun rencana jawab rencana
perbaikan pelayanan pelayanan perbaikan
prioritas yang klinis, pelayanan 0 5 10
ditetapkan dengan petugas klinis yang
sasaran yang jelas pemberi prioritas
layanan
klinis
6. Kepala Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
Puskesmas bersama Puskesmas, perbaikan bukti monitoring dalam pelaksanaan
dengan tenaga klinis Penanggung pelayanan
melaksanakan jawab klinis
kegiatan perbaikan layanan
0 5 10
pelayanan klinis klinis, dan
sesuai dengan petugas
rencana pemberi
layanan
klinis
7. Dilakukan Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
evaluasi terhadap Puskesmas, tindak lanjut
pelaksanaan Penanggung peningkatan
kegiatan perbaikan jawab mutu layanan
pelayanan klinis pelayanan klinis
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu
pelayanan
klinis

    ≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN     20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
    < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.

Maksud dan Tujuan:

• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan
klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila
memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Standar/prosedur Kepala Pelaksanaan SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti
layanan klinis Puskesmas, penyusunan monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil
disusun dan Penanggung Standar/SOP monitoring dan tindak lanjut
dibakukan jawab pelayanan
didasarkan atas layanan klinis
prioritas fungsi dan klinis, berdasarkan 0 5 10
proses pelayanan pemberi prioritas fungsi
layanan dan proses
klinis pelayanan

2. Standar tersebut Kepala Adanya SK tentang penyusunan standar dan SOP klinis Acuan yang
disusun berdasarkan Puskesmas, laporan mengacu pada acuan yang jelas digunakan untuk
acuan yang jelas Penanggung pembahasan menyusun standar
jawab SOP layanan dan SOP layanan
layanan klinis di klinis 0 5 10
klinis, Puskesmas
pemberi
layanan
klinis
3. Tersedia SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi Acuan yang
dokumen yang acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis digunakan untuk
menjadi acuan menyusun standar
dalam penyusunan dan SOP layanan 0 5 10
standar klinis

4. Ditetapkan Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

prosedur Puskesmas, semua pihak
penyusunan Penanggung yang terlibat
standar/prosedur jawab dalam
layanan klinis layanan penyusunan
klinis, SOP tentang 0 5 10
pemberi prosedur
layanan penyusunan
klinis SOP layanan
klinis

5. Penyusunan Kepala Proses Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas

standar/prosedur Puskesmas, penyusunan
layanan klinis Penanggung standar dan
sesuai dengan jawab SOP layanan
prosedur layanan klinis,
klinis, mengacu pada 0 5 10
pemberi prosedur
layanan penyusunan
klinis yang
disepakati

    ≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,     20% - 79% terpenuhi sebagian
ELEMEN PENILAIAN
    < 20% tidak terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Standar: 9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.

Kriteria: 9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien

Maksud dan Tujuan:

• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran
peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran
keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan
terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Disusun dan Kepala Proses SK tentang indikator mutu layanan klinis
ditetapkan indikator Puskesmas, menyepakati
mutu layanan klinis Penanggung penetapan
yang telah jawab indikator mutu
disepakati bersama layanan layanan klinis 0 5 10
klinis,
pemberi
layanan
klinis
2. Ditetapkan Kepala Proses SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
sasaran-sasaran Puskesmas, menyepakati
keselamatan pasien Penanggung penetapan
sebagaimana tertulis jawab sasaran
dalam maksud dan layanan keselamatan 0 5 10
tujuan. klinis, pasien
pemberi
layanan
klinis
3. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup Dokumen/Panduan
pengukuran mutu Puskesmas, pengukuran aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, sebagai acuan
layanan klinis Penanggung mutu layanan penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi berupa: (1)
mencakup aspek jawab klinis, nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut Pedoman
penilaian pasien, layanan monitoring, pengukuran mutu layanan klinis pemeriksaan fisik
pelayanan klinis, dan tindak diagnostik, (2)
penunjang pemberi lanjut Pedoman
diagnosis, layanan pemeriksaan
penggunaan obat klinis penunjang medik, 0 5 10
antibiotika, dan (3) Pedoman
pengendalian pengobatan dasar,
infeksi nosokomial (4) Pedoman
Pengobatan
rasional, (5)
Pedoman PI/UP

4. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti

pengukuran Puskesmas, pengukuran monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
terhadap indikator- Penanggung sasaran klinis
indikator jawab keselamatan
keselamatan pasien layanan pasien,
sebagaimana tertulis klinis, monitoring, 0 5 10
dalam maksud dan pemberi dan tindak
tujuan layanan lanjut
klinis

≥ 80%
terpenuhi
20% -
79%
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20%
tidak
terpenuhi
Kriteria : 9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

Maksud dan Tujuan:

• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target
(batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Ada penetapan Kepala Proses Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
target mutu layanan Puskesmas, penetapan mutu klinis dan keselamatan pasien
klinis dan Penanggung target yang
keselamatan pasien jawab akan dicapai
yang akan dicapai layanan
klinis,
Penanggung
jawab 0 5 10
peningkatan
mutu
layanan
klinis,
pemberi
layanan
klinis
2. Target tersebut Kepala Proses Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di
ditetapkan dengan Puskesmas, penetapan Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
mempertimbangkan Penanggung target yang
pencapaian mutu jawab akan dicapai:
klinis sebelumnya, layanan pertimbangan
pencapaian optimal klinis, dalam
pada sarana Penanggung menetapkan
kesehatan yang jawab target 0 5 10
serupa, dan sumber peningkatan
daya yang dimiliki mutu
layanan
klinis,
pemberi
layanan
klinis
3. Proses penetapan Kepala Proses Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis
target tersebut Puskesmas, penetapan dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
melibatkan tenaga Penanggung target yang untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
profesi kesehatan jawab akan dicapai:
yang terkait layanan keterlibatan
klinis, tenaga klinis
Penanggung dalam
jawab menetapkan 0 5 10
peningkatan target
mutu
layanan
klinis,
pemberi
layanan
klinis

    ≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN     20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
    < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan:
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator
yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Data mutu Pemberi Proses Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan layanan pengumpulan keselamatan pasien secara periodik
keselamatan pasien klinis, data
dikumpulkan secara Penanggung
periodik jawab
peningkatan
mutu klinis
dan 0 5 10
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas

2. Data mutu Pemberi Proses Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
layanan klinis dan layanan dokumentasi
keselamatan pasien klinis, data mutu
didokumentasikan Penanggung layanan klinis
jawab
peningkatan
mutu klinis
dan 0 5 10
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas

3. Data mutu Kepala Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
layanan klinis dan Puskesmas, analisis, peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien Penanggung penetapan pasien
dianalisis untuk jawab strategi, dan
menentukan rencana peningkatan penyusunan
dan langkah- mutu klinis rencana
langkah perbaikan dan peningkatan
0 5 10
mutu layanan klinis keselamatan mutu klinis dan
dan keselamatan pasien keselamatan
pasien pasien

    ≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,     20% - 79% terpenuhi sebagian
ELEMEN PENILAIAN
    < 20% tidak terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar: 9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan
baik.

Kriteria: 9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan
baik

Maksud dan Tujuan:

• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan Kepala Tanggung SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan
siapa yang Puskesmas, jawab dan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan
bertanggung jawab Penanggung uraian tugas, uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
untuk peningkatan jawab pihak-pihak masing dalam tim
mutu layanan klinis peningkatan terlibat dalam
dan keselamatan mutu klinis peningkatan
pasien dan mutu layanan 0 5 10
keselamatan klinis dan
pasien keselamatan
pasien

2. Terdapat tim Tim Pembentukan SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis
peningkatan mutu peningkatan tim, dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja
layanan klinis dan mutu penyusunan tim.
keselamatan pasien layanan program kerja,
yang berfungsi klinis dan pelakasanaan 0 5 10
dengan baik keselamatan program kerja
pasien

3. Ada kejelasan Tim Pemahaman Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
uraian tugas dan peningkatan terhadap uraian anggota tim
tanggung jawab tim mutu tugas tim
layanan 0 5 10
klinis dan
keselamatan
pasien
4. Ada rencana dan Tim Pelaksanaan Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
program peningkatan peningkatan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
peningkatan mutu mutu mutu program kerja, monitoring, dan evaluasi
layanan klinis dan layanan pelayanan
keselamatan pasien klinis dan klinis dan
yang dilaksanakan keselamatan keselamatan
sesuai dengan pasien pasien yang
rencana yang mengacu pada
disusun rencana yang
disusun oleh
tim 0 5 10

    ≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN     20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
    < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil
evaluasi

Maksud dan Tujuan:

• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien,
maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan
pasien yang telah disusun
Telusur Dokumen Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal
sebagai acuan
1. Data monitoring Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
mutu layanan klinis keselamatan pasien yang disusun secara periodic
dan keselamatan
dikumpulkan secara
teratur 0 5 10

2. Dilakukan Kepala Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil
analisis dan diambil Puskesmas, pembahsan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
kesimpulan untuk Penanggung berkala hasil
menetapkan jawab monitoring dan
masalah mutu layanan evaluasi
layanan klinis dan klinis, program
masalah Penanggung peningkatan
keselamatan pasien jawab mutu mutu 0 5 10
layanan pelayanan
klinis dan klinis,
keselamatan kesimpulan
pasien dan
rekomendasi

3. Dilakukan Kepala Pelaksanaan

analisis penyebab Puskesmas, analisis
masalah Penanggung penyebab
jawab masalah dan
layanan hambatan
klinis, peningkatan
Penanggung mutu layanan
jawab mutu klinis dan 0 5 10
layanan keselamatan
klinis dan pasien
keselamatan
pasien

4. Ditetapkan Kepala Penyusunan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
program-program Puskesmas, program keselamatan pasien
perbaikan mutu Penanggung perbaikan
yang dituangkan jawab mutu layanan
dalam rencana layanan klinis dan
perbaikan mutu klinis, keselamatan
Penanggung pasien
0 5 10
jawab mutu
layanan
klinis dan
keselamatan
pasien
5. Rencana Kepala Pertimbangan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
perbaikan mutu Puskesmas, dalam keselamatan pasien
layanan klinis dan Penanggung menyusun
keselamatan pasien jawab rencana
disusun dengan layanan
mempertimbangkan klinis,
peluang Penanggung
keberhasilan, dan jawab mutu 0 5 10
ketersediaan sumber layanan
daya klinis dan
keselamatan
pasien

6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab

Penanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan
yang direncanakan 0 5 10

7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan

Penanggung jawab pemantauan pelaksanaan kegiatan
untuk memantau
0 5 10
pelaksanaan
kegiatan perbaikan

8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan
terhadap hasil Puskesmas, program, tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
pemantauan upaya Penanggung monitoring perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
peningkatan mutu jawab program,
layanan klinis dan pelaksanaan analisis dan
keselamatan pasien kegiatan, tindak lanjut
Penanggung monitoring 0 5 10
jawab
pemantau
kegiatan

    ≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN     20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
    < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan

Maksud dan Tujuan:

• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan,
maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.

Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Elemen Penilaian Eksternal
sebagai
acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan
peningkatan setelah mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu 0 5 10
layanan klinis dan
keselamatan pasien

2. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan

evaluasi terhadap Puskesmas, evaluasi indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
hasil penilaian Penanggung dengan
dengan jawab menggunakan
menggunakan layanan indikator mutu
indikator-indikator klinis, layanan klinis
mutu layanan klinis Penanggung dan
dan keselamatan jawab mutu keselamatan 0 5 10
pasien untuk layanan pasien
menilai adanya klinis dan
perbaikan keselamatan
pasien

3. Hasil perbaikan Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika
ditindak lanjuti Puskesmas, perbaikan dan diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
untuk perubahan Penanggung perubahan
standar/prosedur jawab SOP
pelayanan. layanan
klinis,
Penanggung
jawab mutu 0 5 10
layanan
klinis dan
keselamatan
pasien

4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu

pendokumentasian layanan klinis dan keselamatan pasien
terhadap
keseluruhan upaya
peningkatan mutu 0 5 10
layanan klinis dan
keselamatan pasien

    ≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN     20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
    < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan

Maksud dan Tujuan:

• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk
meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Telusur Dokumen Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan
kebijakan dan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
0 5 10
prosedur distribusi
informasi dan
komunikasi hasil-
hasil peningkatan
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
2. Proses dan hasil Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis
kegiatan Puskesmas, komunikasi dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan
peningkatan mutu Penanggung hasil-hasil evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
layanan klinis dan jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien layanan mutu layanan
disosialisasikan dan klinis, klinis dan
dikomunikasikan Penanggung keselamatan
kepada semua jawab mutu pasien 0 5 10
petugas kesehatan layanan
yang memberikan klinis dan
pelayanan klinis keselamatan
pasien

3. Dilakukan Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak lanjut

evaluasi terhadap jawab evaluasi
pelaksanaan peningkatan sosialisasi dan
sosialisasi dan mutu komunikasi 0 5 10
komunikasi tersebut layanan
klinis

4. Dilakukan Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu

pelaporan hasil layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
peningkatan mutu Kesehatan Kabupaten/Kota
layanan klinis dan
keselamatan pasien 0 5 10
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

at March 30, 2017