SURAT PERNYATAAN

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tiorya Samosir

NIK : 3674034705760001
Alamat : Jl. Setia Budi, Kp. Bulak, Rt.001/Rw.002, Kel. Pondok
Kacang Timur, Kec. Pondok Aren, Kota Tangerang

Selatan.
Bentuk usaha : Bengkel – Variasi Motor

Dengan ini menyatakan sesungguhnya :

1.Memiliki Usaha Mikro di wilayah kota Tangerang Selatan

2. Tidak sedang dalam menerima kredit perbankan dalam
program KUR (Kredit Usaha Rakyat)
3. memiliki rekening dengan saldo dibawah Rp. 2.000.000
(Dua Juta Rupiah) atau tdk memiliki rekening sama sekali.
4. Bukan ASN,TNI atau POLRI.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan

saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Tangerang Selatan, 20 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan

materai 6000

(..........................)