PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESESI II
Jl. Raya Bahurekso No.35 Jagung – Kesesi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51162
Telp. 08112603002, Email : puskeskesesi2@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PERTEMUAN FKD DESA SIAGA

A. Pendahuluan
Desa siga merupakan strategi baru pembangunan kesehatan. Desa siaga lahir sebagai
respon pemerintah terhadap masalah kesehatan di Indonesia yang tak kunjung selesai. Tingginya
angka kematian ibu dan bayi, munculnya kembali berbagai penyakit lama seperti tuberkulosis
paru, merebaknya berbagai penyakit baru bersifat pendemik seperti SARS, HIV/AIDS dan flu
burung serta belum hilangnya penyakit endemis seperti diare dan demam berdarah merupakan
masalah utama kesehatan di Indonesia. Bencana alam yang sering menimpa bangsa Indonesia
seperti gunung meletus, tsunami, gempa bumi, banjir, tanah longsor dan kecelakaan massal
menambah kompleksitas masalah kesehatan di Indonesia.

B. Latar Belakang
Desa siaga merupakan salah satu bentuk reorientasi pelayanan kesehatan dari sebelumnya
bersifat sentralistik dan top down menjadi lebih partisipatif dan bottom up. Berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 564/MENKES/SK/VI II/2006, tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa siaga, desa siaga merupakan desa yang penduduknya
memiliki kesiapan sumber daya dan kemampuan serta kemauan untuk mencegah dan mengatasi
masalah-masalah kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri. Desa siaga
adalah suatu konsep peran serta dan pemberdayaan masyarakat di tingkat desa, disertai dengan
pengembangan kesiagaan dan kesiapan masyarakat untuk memelihara kesehatannya secara
mandiri.
Konsep desa siaga adalah membangun suatu sistem di suatu desa yang bertanggung jawab
memelihara kesehatan masyarakat itu sendiri, di bawah bimbingan dan interaksi dengan seorang
bidan dan kader desa. Di samping itu, juga dilibatkan berbagai pengurus desa untuk mendorong
peran serta masyarakat dalam program kesehatanseperti imunisasi dan posyandu.

C. Tujuan
1. Tujuan umum : Terwujudnya masyarakat desa yang sehat, peduli dan tanggap terhadap
permasalahan kesehatan di wilayahnya.
2. Tujuan Khusus:
a. Meningkatnya pengetahuan dan kesadaran masyarakat desa tentang pentingnya kesehatan.
b. Meningkatnya kewaspadaan dan kesiapsiagaan masyarakat desa.
c. Meningkatnya keluarga yang sadar gizi dan melaksanakan perilaku hidup bersih dan sehat.
d. Meningkatnya kesehatan lingkungan di desa.
D. Tata Nilai
Tata nilai program Promosi Kesehatan Puskesmas Kesesi II sesuai dengan Tata Nilai
Puskesmas Kesesi II, yaitu “ Puskesmas Kesesi II MITRA Masyarakat”.
M = Mutu Baik ( Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu baik dan
profesional.
I = Ikhlas ( Selalu ikhlas dalam memberikan pelayanan kesehatan )
T = Tepat ( Tepat dalam memberikan pelayanan kesehatan baik secara perorangan
maupun kepada masyarakat )
R = Ramah ( Selalu ramah dalam memberikan pelayanan )
A = Aman ( Aman dalam bertindak berdasarkan prinsip kesehatan )

E. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

a. Koordinasi Linprog.
Petugas Pemberdayaan Masyarakat melakukan koordinasi dengan Bidan Desa untuk
menentukan pertemuannya.
b. Pertemuan
Petugas melakukan pertemuan dengan Kepala desa dan Bidan desa untuk membahas kegiatan
desa siaga di masing-masing wilayahnya.
c. LaporanHasil
Petugas membuat laporan hasil pertemuan FKD Desa Siaga.

F. Cara melaksanakan kegiatan

Dengan melaksanakan pertemuan, pemaparan dan membuat RTL dari masing-masing desa
yang dilibatkan/ diundang dalam pertemuan tersebut.

G. Sasaran
Kepala desa, Bidan desa, Ketua FKD, Kader, Toma, Toga.

H. Jadwal
Dilaksanakan pada Bulan Juli 2017 sesuai dengan POA di BOK

I. Biaya
Sumber biayadari BOK anggaran th 2017.

J. Evaluasi Pelaksanaankegiatandanpelaporan
Pelaksanaan sesuai dengan perencanaan dengan jadwal atau waktu di POA.Untuk
menentukan jadwal petugas berkoordinasi dengan Linprog, dan Desa melalui Surat
pemberitahuan.

K. Pencatatan, Pelaporan, Evaluasi kegiatan

Evaluasi kegiatan dari ditemukan berupa kendala dan masalah yang ditemukan pada saat
pelaksanaan kegiatan sebagai evaluasi kegiatan .untuk evaluasi program tahun mendatang.

L. Penutup
Demikian kerangka acuan ini dibuat sebagai pedoman dalam pelaksanaan kegiatan
Pertemuan FKD Desa Siaga.
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESESI II
Jl. Raya Bahurekso No. 35 Jagung – Kesesi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51162
Telp. 08112603002, email: puskeskesesi2@gmail.com

KERANGKA ACUAN

PENDATAAN PHBS RUMAH TANGGA

A. Pendahuluan
PHBS di Rumah Tangga adalah upaya untuk memberdayakan anggota rumah tangga agar
sadar, mau dan mampu mempraktikkan PHBS untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatannya, mencegah resiko terjadinya penyakit dan melindungi diri dari ancaman penyakit
serta berperan aktif dalam gerakan kesehatan masyarakat. Oleh karena itu tatanan rumah tangga
sehat dapat diwujudkan dengan perilaku sehat dan lingkungan sehat. Rumah tangga sehat
merupakan aset modal utama pembangunan di masa depan yang perlu dijaga, ditingkatkan dan
dilindungi kesehatannya. Angka kesakitan dan kematian penyakit infeksi dan non infeksi dapat
dicegah dengan PHBS.

B. Latar Belakang
Rumah tangga sehat dapat meningkatkan produktifitas kerja anggota rumah tangga.
Dengan meningkatnya kesehatan rumah tangga, biaya yang tadinya dialokasikan untuk kesehatan
dapat dialihkan untuk biaya investasi seperti biaya pendidikan dan usaha lain yang dapat
meningkatkan kesejahteraan anggota rumah tangga.
PHBS merupakan salah satu indikator untuk menilai kinerja pemerintah daerah kabupaten / kota
di bidang kesehatan, yaitu pencapaian 65% rumah tangga sehat pada tahun 2010 (sesuai Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1457 / Menkes / SK / X / 2003 tentang kewenangan wajib
standar Pelayanan Minimal (KW SPM) bidang kesehatan).
C. Tujuan
1. Tujuan umum : Meningkatkan rumah tangga sehat Puskesmas Kesesi II
2. Tujuan khusus :
1. Meningkatkan pengetahuan, kemauan dan kemampuan anggota rumah tangga untuk
melaksanakan PHBS

2. Berperan aktif dalam gerakan PHBS di masyarakat.

D. Tata Nilai.

Tata nilai Program Promosi Kesehatan Puskesmas Kesesi II sesuai dengan Tata Nilai
Puskesmas Kesesi II, yaitu “Puskesmas Kesesi II MITRA Masyarakat”

M = Mutu Baik ( Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu baik dan profesional ).

I
D. KegiatanPokokdanRincianKegiatan
1.Pelaksanaan kunjungan lapangan

2.Petugas menyiapkan format pemeriksaan

3.Koordinasi dengan pemilik / pengelola makanan

4.Petugas melakukan pengawasan / pemeriksaan terhadap tempat pengolahan makanan

5.Memunculkan masalah ( apabila terdapat hal hal yang tidak memenuhi syarat )

6.Pemberian saran

E. Cara melaksanakan kegiatan

Dengan cara melakukan kunjungan pemeriksaan tempat pengolahan makanan
meliputi........
F. Sasaran
Tempat pengelolaan makanan yang terdiri dari jasa boga, rumah makan, restoran, yang ada
dilingkup kerja pusk siwalan

G. Jadwal
Pelaksanaan dalam tahun
No Jenis Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pemeriksaan Jasa Boga,
restoran, rumah makan

H. Biaya
Sumber biaya Swadaya

I. Evaluasi Pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi sesuai dengan perencanaan kegiatan dengan jadwal atau waktu di POA. Untuk
melakukan kegiatan petugas langsung berkunjung ketempat pengelolaan makanan yang ada
diwilayah kerja pusk siwalan.

J. Pencatatan, Pelaporan, Evaluasikegiatan

Pencatatan pada pelaporan pada akhir kegiatan :

K. Penutup
Demikian kerangka acuan ini dibuat sebagai pedoman dalam pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan tempat pengelolaan makanan.
 Mengetahui :

Kepala Puskesmas Siwalan Pengelola Program

Kesehatan Lingkungan

Rusdi, S.KEP, Ns,M.Kep Retnowati

NIP. 19651122 198511 1 001 NIP. 19800428 200701 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWALAN
Jl. Raya TengengWetan, Kec. Siwalan, Kab. Pekalongan
Telp. 085100928606, email: pusksiwalan@gmail.com
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KAB. PEKALONGAN SIWALAN

KERANGKA ACUAN

PEMICUAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT

A. Pendahuluan

Tantangan yang dihadapi indonesia terkait dengan masalah air minum, hygiene
dan sanitasi masih sangat besar. Hasil studi Indonesia Sanitation Sector Developmen
Program (ISSDP) tahun 2006, menunjukkan 47%masyarakat masih berperilaku buang
air besar kesungai, sawah, kolam, kebun dan tempat terbuka.

Permasalahan buang air besar sembarangan (BABs) merupakan permasalahan

yang komleks. Dan untuk menyelesaikan masalah tersebut diperlukan kerja sama dari
semua pihak, dan membutuhkan waktu dan dana yang tidak sedikit.dengan
diadakannya pemicuan CLTS diharapkan dapat lebih meningkatkan kesadaran
masyarakat dalam berperilaku hidup bersih dan sehat, terutama merubah perilaku
BABs dan dapat meningkatkan akses pelayanan air minum dan sanitasi bagi
masyarakat dalam menerapkan praktek hidup bersih dan sehat dengan membangun
model penyediaan sarana dan prasarana air minum dan sanitasi berbasis masyarakat
yang berkelanjutandan mampu diadaptasi masyarakat.
B. Latar Belakang

Masalah kesehatanlingkungan pada umumnya ditandai dengan masih tingginya

angka pesakitan yang dikarenakan masih adanya masyarakat yang tidak perilaku
hidup bersih dan sehat , salah satunya yaitu buang air besar sembarangan,sehingga
memicu angka pesakitan yang disebabkan oleh bakteri coly, dan salah satu cara untuk
menekan tingginya angka pesakitan tersebut adalah dengan pemicuan STBM
( Sanitasi Total Berbasis Masyarakat) di semua desa wilayah kerja pusk siwalan.

C.Tujuan
Tujuanumum : Untuk meningkatkan kemandirian dan menumbuhkan kebutuhan
masyarakat terhadap sanitasi dan perilaku dan membangun komitmen untuk Stop
BABs.

TujuanKhusus:
1. Meningkatkan dukungan stekholder dalam upaya perilaku Hygiene dan Sanitasi
2. Mengatasi Permasalahan kesehatan dalam bentuk MOU serta pembentukan komite.

D. KegiatanPokokdanRincianKegiatan

1. Koordinasi Linprog dan Linsek

Petugas melakukan koordinasi lintas programpromkes dan bides. kepala desa,

perangkat desa, kader, tokoh masyarakat.

2. Koordinasi dengan desa

Petugas melakukan koordinasi /surat pemberitahuan tentang jadwal , tempat dan tujuan
kegiatan

3. Petugas mempersiapkan pra pemicuan ( undangan, daftar hadir, alat dan bahan )

4. Petugas melaksanakan kegiatan pemicuan.

1. Laporan hasil
Petugas menulis hasil pemicuan.

E. Cara melaksanakankegiatan

Dengan melakukan perkenalan sambutan yang diisi oleh tim fasilitator pusk,
kades dan warga yang hadir sebagai peserta pemicuan, membuat peta wilayah, simulasi
untuk memicu rasa jijik, alur kontaminasi, diskusi, kesepakatan warga untuk yg belum
punya jamban untk memiliki jamban.

F. Sasaran
Peserta pemicuan masyarakat dari berbagai elemen
G. Jadwal
Pelaksanaan dalam 1 tahun
No Jenis kegiatan Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pemicuan Stop
BABs

H. Biaya
Sumberbiayadari BOK anggaran th 2016

I. Evaluasi Pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal atau waktu di POA. Untuk

menentukan jadwal petugas berkoordinasi dengan Linprog dan Linsek, melalui Surat
pemberitahuan, atau SMS.Jadwal perencanaan bulan........jadwal tsb dikonfirmasikan
dengan desa terkait. Apabila desa menunda waktu pelaksanaan, petugas
merencanakan jadwal kembali. Pelaporan dibuat untuk memenuhi laporan hasil BOK

J. Pencatatan, Pelaporan, Evaluasikegiatan

Pencatatan pada pelaporan pada akhir kegiatan

K. Penutup
Demikian kerangka acuan ini dibuat sebagai pedoman dalam pelaksanaan
kegiatan Pemicuan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat.

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Siwalan Pengelola Program

Kesehatan Lingkungan

Rusdi, S.KEP, Ns,M.Kep Retnowati

NIP. 19651122 198511 1 001 NIP. 19800428 200701 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWALAN
JL. RAYATENGENGWETAN. (0285 3278581 KODE POS 52352

KERANGKA ACUAN KEGIATAN PEMBERANTASAN SARANG

NYAMUK DEMAM BERDARAH DENGUE (PSN-DBD)

DI PUSKESMAS SIWALAN
A. Pendahuluan

Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan salah satu penyakit yang
dapat menimbulkan ke khawatiran masyarakat karena perjalanan penyakitnya
yang cepat dan dapat menyebabkan kematian dalam waktu yang singkat. Penyakit
ini merupakan penyakit menular yang sering menimbulkan kejadian luar biasa
(KLB).

B. Latar Belakang
Nyamuk penular demam berdarah dengue (aedes aegypti) hingga saat ini
masih tersebar luas diseluruh pelosok, sehingga cara yang efektif dalam
memberantas penyakit ini adalah dengan melakukan Pemberantasan Sarang
Nyamuk Demam Berdarah Dengue (PSN DBD) oleh seluruh lapisan masyarakat
di rumah-rumah dan tempat-tempat umum (TTU) serta lingkungannya masing-
masing secara terus- menerus.

C. Tujuan
1. Tujuan umum
Memberantas jentik nyamuk penular penyakit DBD sehingga penularan
penyakit DBD dapat dicegah atau dibatasi.
2. Tujuan khusus
a. Memberantas jentik nyamuk penularnya
b. Mengurangi tempat perindukan nyamuk aedes

D. Kegiatan Pokok
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)

E. Cara melaksanakan kegiatan

a. Koordinasi tim
F. Sasaran
Sasaran PSN adalah semua tempat perkembangbiakan nyamuk penular DBD
a. Tempat penampungan air (TPA) untuk keperluan sehari-hari
b. Tempat penampungan air bukan untuk keperluan sehari-hari

G. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Kegiatan PSN dilaksanakan selama 1 tahun, jadwal terlampir

H. Biaya
BOK tahun anggaran 2016

I. Evaluasi pelaksanaan kegiatan

Evaluasi terhadap pelaksanaan program dilakukan pada akhir kegiatan

J. Pencatatan dan pelaporan

Semua kegiatan akan dicatat dan dilaporkan

K. Penutup
Demikian kerangka acuan ini dibuat sebagai pedoman dalam melaksanakan
kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN).

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Siwalan Pengelola P2 DBD

RUSDI,S.Kep,NS,M.Kep ELOM KOSMAWATI

NIP. 19651122 198511 1 001 NIP. 19810401 200801 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWALAN
Jl. Raya TengengWetan, Kec. Siwalan, Kab. Pekalongan
Telp. 085100928606, email: pusksiwalan@gmail.com
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KAB. PEKALONGAN SIWALAN

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PENYULUHAN CUCI TANGAN PAKAI SABUN

A. Pendahuluan

Perilaku cuci tangan pakai sabun (CTPS) ternyata belum merupakan perilaku yang
biasa dilakukan sehari hari oleh masyarakat pada umumnya. Meskipun banyak yang sudah
terbiasa mencuci tangan , namun pemahaman akan pentingnya penggunaan sabun dan air
mengalir belum sepenuhnya di terapkan. Data survei baseline yang dilakukan oleh
Enviromental Service Program ( ESP – USAID 2006) menunjukkan bahwa prktik cuci
tangan pakai sabun ( CTPS) pada waktu waktu yang mewajibkan CTPS masih rendah.

Perilaku CTPS merupakan suatu intervensi kesehatan yang sederhana dan murah
dalam mengurangi penularan berbagai penyakit. ( flu burung, ISPA, SARS, kecacingan,
dan infeksi yang menyebabkan diare dan infeksi saluran pencernaan lainya ( ISPL ).
B. Latar Belakang

Cuci tangan pakai sabun merupakan salah satu pilar strategis sanitasi total berbasis
masyarakat (STBM) yang tertuang dalam surat keputusan metri kesehatan RI No.
852/SK/Menkes /IX/2008. Dalam setiap kegiatan perlu hygiene, pilar cuci tangan pakai
sabun tidak dapat dipisahkan dari pilar – pilar STBM lainnya.

Pentingnya Cuci tangan pakai sabun telah dipahami dapat menurunkan kejadian diare
hingga 47% , dapat menurunkan ISPA dan flu burung hingga 50%, hal ini penting
diketahui oleh masyarakat agar dapat meningkatkan kesadaran untuk praktek CTPS
dalam kehidupan sehari – hari.

C. Tujuan

Tujuan umum : Meningkatkan kesadaran masyarakat akan pentingnya cuci tangan pakai
sabun .
Tujuan Khusus : Memahami alur penularan penyakit dan cara pencegahan terhadap
penyakit yang ditularkan melalui tangan yang terkontaminasi.

D. Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan

1. Koordinasi Linprog dan Linsek

Petugas melakukan koordinasi lintas program bides. Dan Linsek dengan desa, kader
kesehatan.

2. Petugas melakukan koordinasi /surat pemberitahuan tentang jadwal , tempat dan

tujuan kegiatan
3. Petugas mempersiapkan pra CTPS ( undangan, daftar hadir, alat dan bahan )
4. Petugas melaksanakan kegiatan Cuci tangan pakai sabun
5. Laporan hasil
Petugas menulis hasil kegiatan.

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

Dengan cara melakukan kegiatan Penyuluhan dan demonstrasi tentang cara cuci
tangan yang benar dan pakai sabun. ( 6 langkah cuci tangan pakai sabun)

F. Sasaran

Masyarakat/ ibu - ibu yang ada ditempat posyandu , anak sekolah

G. Jadwal

Dilaksanakan dalam 1 tahun

No Jenis kegiatan Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12
 0
1 Kegiatan cuci tangan
di masyarakat
2 Kegiatan cuci tangan
di sekolah

H. Biaya

Sumber biaya dari Swadaya

I. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi terhadap pelaksanaan program dilakukan pada akhir kegiatan

j.Pencatatan dan pelaporan

Semua kegiatan akan didokumentasikan dalam bentuk laporan kegiatan dan akan
dilaporkan kepada pimpinan sebagai bahan dalam rangka evaluasi pelaksanaan program.

J.Penutup

Demikian kerangka acuan ini dibuat sebagai pedoman dalam melaksanakan kegiatan
Penyuluhan pakai sabun.

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Siwalan Pengelola

Program kesehatan lingkungan

Rusdi, S.KEP, Ns,M.Kep Retnowati

NIP. 19651122 198511 1 001 NIP. 19800428 200701 2005

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWALAN
Jl. Raya TengengWetan, Kec. Siwalan, Kab. Pekalongan
Telp. 085100928606, email: pusksiwalan@gmail.com
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KAB. PEKALONGAN SIWALAN
 KERANGKA ACUAN

KEGIATAN PEMERIKSAAN JAMBAN SEHAT

A. Pendahuluan

Hasil studi Indonesia sanitation sector development program (ISSDP) menunjukkan

bahwa 47% masyarakat indonesia masih berperilaku buang air besar sembarangan
( BABs), yaitu ke sungai, sawah, kolam, kebun, dan tempat terbuka, kondisi tersebut
berkontribusi terhadap tingginya anggka kejadian diare di indonesia. Data angka diare
nasional pada tahun 2006 sebesar 423 per seribu penduduk dari semua umur. Dan 16
provinsi mengalami KLB diare dengan Case Fatality Rate (CFR) sebesar 2.52%.

Kemenkes RI no.852/Menkes/SK/IX/2008 tentang sanitasi total berbasis msyarakat

(stbm) adalah salah satu pilar danindikator adalah setiap indifidu dan komunitas
mempunyai akses terhadap sarana santasi dasar sehingga dapat mewujudkan komunitas
yang bebas dari BABs atau ODF

B. Latar belakang

Jamban merupakan sanitasi dasar penting yang harus dimiliki setiap masyarakat
sebenarnya, masyarakat sadar dan mengerti arti pentingnya mempunyai jamban sendiri
dirumah. Alasan utama yang selalu diungkapkan masyarakat mengapa sampai saat ini
belum memiliki jamban keluarga adalah tidak atau belum mempunyai uang melihat faktor
kenyataan tersebut.

sebenarnya tidak adanya jamban disetiap rumah tangga bukan semata faktor ekonomi,
tetapi lebih kepada adanya kesadaran masyarakat untuk menerapkan pola hidup sehat
( PHBS ), jamban pun tidak harus mewah dengan biaya yang mahal.cukup sederhana saja
disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rumah tangga.

C. Tujuan

Tujuan Umum : Meningkatkanya kesadaran dan kemampuan masyarakat dalam

penyediaan dan pemanfaatan sarana pembuangan kotoran / jamban yang memenuhi
syarat kesehatan ( jamban sehat)

Tujuan Khusus :

1. Tersedianya jamban untuk keperluan rumah tangga.

2. Terlaksananya penyuluhan kepada masyarakat tentang pentingnya jamban
keluarga, sehingga masyarakat tahu, mampu dan mau menggunakan jamban yang
sehat sehari hari.

D.Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan

 1. Petugas menyiapkan format

2. Petugas Koordinasi dengan Linsek (kader kesehatan)

3. Pelaksanaan inspeksi/ pemeriksaan

3. Memunculkan permasalah (apabila ditemukan hal-hal yg kurang memenuhi syarat)

4. Pemecahan masalah atau solusi

E.Cara Melaksanakan Kegiatan

Dengan melakukan kunjungan pemeriksaan/inspeksi jamban sehat meliputi pemeriksaan

kloset, septik tank, dan air bersih yang diigunakan.

F. Sasaran

Masyarakat yang punya jamban

G. Jadwal

Dari bulan januari sampe dengan bulan desember 2016.

No Jamban 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12
0
Desa

H. Biaya

Sumber biaya dana Swadaya

I. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Evaluasi terhadap pelaksanaan program dilakukan pada akhir kegiatan

J. Pencatatan dan pelaporan Evaluasi Kegiatan

Semua kegiatan akan didokumentasikan dalam bentuk laporan kegiatan dan akan
dilaporkan kepada pimpinan sebagai bahan dalam rangka evaluasi pelaksanaan program.

K.Penutup

Demikian kerangka acuan ini dibuat sebagai pedoman dalam melaksanakan kegiatan
Pemeriksaan jamban sehat.

Mengetahui :
 Kepala Puskesmas Siwalan Pengelola

Program kesehatan lingkungan

Rusdi, S.KEP, Ns,M.Kep Retnowati

NIP. 19651122 198511 1 001 NIP. 19800428 200701 2005

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWALAN
Jl. Raya TengengWetan, Kec. Siwalan, Kab.
DINAS KESEHATAN
Pekalongan
KAB. PEKALONGAN Telp. 085100928606, email: pusksiwalan@gmail.com PUSKESMAS
SIWALAN

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PEMERIKSAAN TEMPAT TEMPAT PENDIDIKAN

A.Pendahuluan

Upaya mewujudkan kesehatan lingkungan sehat memerlukan komitmen semua pihak

yang terkait sesuai fungsi dan peran masing – masing yang saling menunjang, komunikasi
antar pihak secara berkesinambungan diperlukan untuk menumbuhkan partisipasi aktif.

Penyelenggaraan kesehatan lingkungan sekolah merupakan suatu siklus kegiatan

yang harus dilakukan terus menerus.dengan adanya pengendalian faktor resiko kesehatan
lingkungan yang ada disekolah dapat berpengaruh terhadap proses belajar mengajar
maupun kesehatan warga sekolah. Kondisi dari komponen atau bagian bagian bangunan
serta fasilitas pendukung sekolah dalam keadaan tertentu dapat menyebabkan timbulnya
masalah kesehatan.

B. Latar Belakang

Sekolah merupakan tempat berkumpulnya peserta didik dan warga sekolah dalam
kegiatan proses belajar mengajar, dengan demikian kondisi bangnan sekolah yang tidak
sehat dapatberpengaruh terhadap kesehatan peserta didik maupun warga sekolah . Kondisi
sekolah yang tidak memenuhi syarat kesehatan merupakan ancaman bagi peserta didik dan
 warga sekolah untuk terkena gangguan kesehatan dan penyakit menular ( Penyakit
menular tersebut antara lain Demam berdarah, cacingan, TBC, Diare)

C.Tujuan

Tujuan Umum : Terselenggaranya kesehatan lingkungan sekolah dalam rangka

mendukung sekolah sehat.

Tujuan Khusus :

1.Diperolehnya informasi risiko kesehatan yang terkait dengan kondisi higiene sanitasi
sekolah yang kurang baik.

2. Terselenggaranya upaya penyehatan lingkungan sekolah oleh warga sekolah

3. Terselengaranya upaya pembinaan dan pengawasan kesehtan lingkungan sekolah oleh

instansi terkait.

D. Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan

1. Petugas menyiapkan format

2. Koordinasi dengan lintas progeram (UKS)

3. Petugas Koordinasi dengan pihak sekolah.

4. Pelaksanaan inspeksi/ pemeriksaan

5. Mencatat hasin inspeksi kedalam format

6. Memunculkan permasalah dan pemberian solusi / saran (apabila ditemukan masalah)

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

Dengan kunjungan terkait pemeriksaan tempat – tempat pendidikan meliputi

pemeriksaan Persyaratan kesehatan: umum ( lokasi, lingkungan, bangunan), Penggunaan
ruang ( pembagian ruang), kontruksi ( lantai, dinding, atap, langit – langit, pencahayaan,
ventilasi), Persyaratan: umum ( kondisi ruang) khusus ( ruang kelas, meja kursi belajar, papan
tulis, penghapus papan tulis, gambar, gudang) Fasilitas Sanitasi : ( PAB, KM/jamban,
peturasan,SPAL, pengelolaan sampah, pengelolaan makmin pos kesehatan, pemadam)

F. Sasaran

Sekolah dilingkungan kerja puskesmas siwalan

G. Jadwal

Pelaksanaan dalam 1 tahun

 No Sekolah Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12
1

H. Pembiayaan

Sumber biaya swadaya

I. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Evaluasi terhadap pelaksanaan program dilakukan pada akhir kegiatan

J.Pencatatan dan pelaporan, Evaluasi Kegiatan

Semua kegiatan akan didokumentasikan dalam bentuk laporan kegiatan dan akan
dilaporkan kepada pimpinan sebagai bahan dalam rangka evaluasi pelaksanaan program.

K. Penutup

Demikian kerangka acuan ini dibuat sebagai pedoman dalam melaksanakan

kegiatan pemeriksaan tempat pendidikan

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Siwalan Pengelola

Program kesehatan lingkunga

Rusdi, S.KEP, Ns,M.Kep Retnowati

NIP. 19651122 198511 1 001 NIP. 19800428 200701 2005

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWALAN
Jl. Raya TengengWetan, Kec. Siwalan, Kab.
DINAS KESEHATAN
Pekalongan
KAB. PEKALONGAN Telp. 085100928606, email: pusksiwalan@gmail.com PUSKESMAS
SIWALAN

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

 PEMERIKSAAN SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

A.Pendahuluan

Air limbah sangat berbahaya bagi kesehatan manusia mengingat bahwa banyak
penyakit yang dapat ditularkan melalui air limbah. Sesuai dengan zat zat yang
terkandung didalam air limbah maka air limbah yang tidak diolah terlebih dahulu akan
menyebabkan berbagai gangguan kesehatan masyarakat dan lingkungan hidup.

Karakter air limbah perlu diketahui karena hal ini akan menentukan pengolahan
yang tepat sehingga tidak mencemari lingkungan hidup. Biasanya ir limbah ini ( air
limbah rumah tangga ) berwarna suram seperti larutan sabun, sedikit berbau kadang
kadang mengandung sisa sisa kerta, berwarna bekas cucian beras dan sayur dsb. juga
mengandung campuran zat zat kimia organik yang berasal dari penguraian tinja, urin,
dan sampah sampah lainya oleh sebab itu pada umumnya bersifat basa pada waktu
masih baru dan cenderung keasam apabila sudah mulai membusuk.

B. Latarbelakang

Limbah rumah tangga adalah limbah yang berasal dari dapur, kamar mandi, cucian,
limbah bekas industri rumah tangga. Dalam air limbah rumah tangga terdapat bahan
kimia yang sukar untuk dihilangkan dan berbahaya, bahan kimia tersebut dapat memberi
kehidupan bagi kuman kuman penyebab penyakit ( Disenteri, colera, tipus, dll) air
limbah tersebut harus diolah agar tidak mencemari dan tidak membahayakan kesehatan
lingkungan.

Dan tetap harus memperhatikan ketentuan ketentuan sebagai berikut : tidak

mencemari sumber air minum yang ada didaerah sekitarnya, tidak mengotori permukaan
tanah, menghindari tersebarnya cacing tambang pada permukaan tanah, mencegah
berkembangbiaknya lalat dan serangga lain, tidak menimbulkan bau yang menggangu ,
kontruksi agar dibuat secara sederhana dengan bahan yang murah, jarak minimal antara
sumber air dengan peresapan 10m.

Dengan mengacu pada uraian uraian diatas limbah sangatlah penting untuk
dilakukan penanganan khusus sebelum dialirkan keresapan ataupun kesaluran badan air
umum.

C.Tujuan

Tujuan Umum : Meminimalkan terjadinya pencemaran air tanah dan lingkungan karena
pembuangan limbah rumah tangga yang tidak memenuhi syarat

Tujuan Khusus :

1. Mengendalikan limbah rumah tangga agar tidak mencemari lingkungan.

 2. Pembuatan SPAL atau resapan yang memenuhi syarat.

D. Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan

1. Petugas menyiapkan format

2. Petugas Koordinasi dengan Linsek (kader kesehatan)

3. Pelaksanaan inspeksi/ pemeriksaan

3. Memunculkan permasalah (apabila ditemukan hal-hal yg kurang memenuhi syarat)

4. Pemecahan masalah atau solusi

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

Dengan kunjungan terkait pemeriksaan saluran pembuangan air limbah

F. Sasaran

Rumah tangga yang belum memiliki SPAL atau sudah memiliki SPAL tapi tidak
memenuhi syarat.

G. Jadwal

Kegiatan ini dilakukansetiap satu bulan sekali

H. Biaya

Sumber biaya dari Swadaya

I. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Evaluasi terhadap pelaksanaan program dilakukan pada akhir kegiatan

J. Pencatatan dan pelaporan, Evaluasi Kegiatan

K. Penutup

Demikian kerangka acuan ini dibuat sebagai pedoman dalam melaksanakan kegiatan
pemeriksaan saluran pembuanga air limbah

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Siwalan Pengelola

Program kesehatan lingkungan

 Rusdi, S.KEP, Ns,M.Kep Retnowati
NIP. 19651122 198511 1 001 NIP. 19800428 200701 2005

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWALAN
Jl. Raya TengengWetan, Kec. Siwalan, Kab.
Pekalongan
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KAB. PEKALONGAN
Telp. 085100928606, email: pusksiwalan@gmail.com
SIWALAN

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PEMERIKSAAN TEMPAT INDUSTRI

A. Pendahuluan

Sanitasi industri adalah usaha mencegah panyakit ditempat kerja dengan cara
menghilangkan atau mengendalikan faktor faktor dilingkungan kerja yang dapat
berperan dalam pemindahan bahaya atau penyakit sejak penerimaaan bahan baku,
Proses produksi , sampe pada tahap distribusi, kesehatan dan keselamatan kerja adalah
suatu keilmuan yang multi disiplin yang menerapkan upaya pemeliharaan dan
peningkatan kondisi lingkungan kerja, keselamatan dan kesehatan tenaga kerja serta
melindungi tenaga kerja terhadap resiko bahaya dalam melakukan pekerjaan serta
mencegah terjadinya kerugian lebih lanjut.

B. Latarbelakang

Dengan tingginya angka kecelakaan kerja ataupun penyakit akibat kerja maka
perlu penanganan ataupun pengawasan secara berkesinambungan sehingga tercipta
lingkungan kerja yang aman , nyaman bagi pekerja dan juga menguranggi resiko
terjadinya penularan penularan penyakit atau timbulnya penyakit akinat kerja.

Upaya kesehatan kerja adalah upaya penyerasian antara kapasitas,beban dan

lingkungan kerja agar setiap pekerja dapat bekerja secara sehat tanpa membahayakan
 dirinya sendiri maupun masyarakat sekelilingnya, agar diperoleh produktivitas kerja yang
optimal, kapasitas kerja yang baik seperi status kesehatan kerja dan gizi kerja yang baik
serta kemampuan fisik yang prima diperlukan agar seorang pekerja dapat melakukan
pekerjaanyadengan baik.

Beban kerja meliputi beban kerja fisik maupun mental, karena beba kerja yang
berat dengan fisik yang lemah akan mengakibatkan pekerja mengalami gangguan atau
penyakit. Lingkungan kerja misalnya panas, bising , berdebu,pencahayaan kurang,
banyak zat zat kimia, ini dapat menjadi beban tambahan bagi pekerja.

C. Tujuan

Tujuan Umum : Meminimalkan terjadinya pencemaran air tanah dan lingkungan karena
pembuangan limbah rumah tangga yang tidak memenuhi syarat

Tujuan Khusus :

1. Mengendalikan limbah rumah tangga agar tidak mencemari lingkungan.

2. Pembuatan SPAL atau resapan yang memenuhi syarat.

D.Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan

1. Petugas menyiapkan format

2. Koordinasi dengan lintas progeram (Promkes)

3. Petugas Koordinasi dengan pihak perusahaan

4. Pelaksanaan inspeksi/ pemeriksaan

5. Mencatat hasin inspeksi kedalam format

6. Memunculkan permasalah dan pemberian solusi / saran (apabila ditemukan masalah)

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

Dengan kunjungan terkait inspeksi fisik , industri meliputi.........

F. Sasaran

Tempat Industri yang ada dilingkungan kerja pusk siwalan

G. Jadwal

Pelaksanaan dalam 1 tahun

No Tempat Alamat Bulan
Industri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

H. Biaya

Sumber biaya dari Swadaya

I. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Evaluasi terhadap pelaksanaan program dilakukan pada akhir kegiatan

J. Pencatatan dan pelaporan, Evaluasi Kegiatan

Demikian kerangka acuan ini dibuat sebagai pedoman dalam melaksanakan kegiatan
pemeriksaan saluran pembuanga air limbah

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Siwalan Pengelola

Program kesehatan lingkungan

Rusdi, S.KEP, Ns,M.Kep Retnowati

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWALAN
Jl. Raya TengengWetan, Kec. Siwalan, Kab.
PUSKESMAS
Pekalongan SIWALAN
DINAS KESEHATAN
KAB. PEKALONGAN
Telp. 085100928606, email: pusksiwalan@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN PEMERIKSAAN

TEMPAT PENJUALAN PENGELOLAAN PESTISIDA

A. Pendahuluan
 Regulasi atau pengaturan teknis penggunaan pestisida harus sedemikian detail,
mengingat dampak penggunaan pestisida ini. Berbagai komponen yang terkait dengan
tata kelola pestisida beresiko terpapar pestisida . misalnya petani, tenaga kerja toko
penjual pestisida merupakan kelompok tenaga kerja yang beresiko mengalami keracunan
akibat paparan pestisida.

Terjadinya keracunan pestisida sangat bepotensi terjadi pada petani atau petugas
pengelola pestisida, keracunan baik pada tingkat ringan ataupun sedang sangat terkait
dengan frekuensi paparan, proses terjadinya keracunan pestisida bisa disebabkan karena
faktor lingkungan atau karena faktor perilaku pekerja itu sendiri.

B. Latarbelakang

Mengenai penanganan pestisida,perilaku yang tidak aman merupakan faktor

penyebab utama timbulnya kecelakan dan penyakit akibat kerja. Berdasarkan statistik
lebih dari 80% kecelakaan dan penyakit akibat kerja terjadi karenaperilaku yang tidak
aman. Kecelakan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi akibat kondisi lingkungan tidak
aman dankarena perilaku yang tidak aman, kondisi tersebut secara sendiri sediri maupun
bersamaan akan dapat menimbulkan kerugian berupa kecelakaan atau penyakit akibat
kerja. Kondisi lingkungan yang tidak aman pada toko penjual pestisida dapat dihindari
dengan melakukanpengendalian lingkungan. Prinsip pengendalian lingkungan kerja
pengelolaan pestisida antara lain meliputi sistem penataan ventilasi yang
baik,housekeeping/ kebersihan, perawat dan juga pemakaian APD yang benar sesuai
dengan fungsinya

C.Tujuan

Tujuan Umum : Melakukan pengawasan terhadap TP3 agar aman bagi lingkungan dan
pekerja

Tujuan Khusus :

a. Agar lingkungan amam dari pencemaran pestisida akibat tidak benarnya dalam
penanganan
b. Menumbuhkan pemahaman baru dan benar mengenai cara pengelolaan pestisida yang
benar,dan juga memahami resiko resiko yang ditimbulkanya
c. Agar pekerja dapat bekerja dengan nyaman dan aman.

D.Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan

1. Petugas menyiapkan format

2. Petugas Koordinasi dengan pemilik

 3. Pelaksanaan inspeksi/ pemeriksaan

4. Mencatat hasin inspeksi kedalam format

5. Memunculkan permasalah dan pemberian solusi / saran (apabila ditemukan masalah)

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

Dengan kunjungan terkait inspeksi fisik , tempat penjualan pengelolaan pestisida

meliputi.........

F. Sasaran

Tempat penjual pestisida yang ada di lingkungan kerja puskesmas siwalan

G. Jadwal

Pelaksanaan dalam 1 tahun

No Tempat penjual Alamat Bulan

pestisida
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

H. Biaya

Sumber biaya dari Swadaya

I. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Evaluasi terhadap pelaksanaan program dilakukan pada akhir kegiatan

J. Pencatatan dan pelaporan, Evaluasi Kegiatan

K.Penutup

Demikian kerangka acuan ini dibuat sebagai pedoman dalam melaksanakan kegiatan
pemeriksaan tempat penjual pestisida

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Siwalan Pengelola

Program kesehatan lingkungan

Rusdi, S.KEP, Ns,M.Kep Retnowati

 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWALAN
Jl. Raya TengengWetan, Kec. Siwalan, Kab.
DINAS KESEHATAN
Pekalongan
PUSKESMAS
KAB. PEKALONGAN Telp. 085100928606, email: pusksiwalan@gmail.com SIWALAN

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PENGOLAHAN LIMBAH CAIR

A. Pendahuluan

Limbah cair adalah semua air buangan terrmasuk tinja yang berasal dari kegiatan
pelayanan kesehatan yang kebungkinan mengandung mikroorganisme, bahan kimia
beracundan radioaktif yang berbahaya bagi kesehatan. Dari definisi diatas kita bisa
menyimpulkan bahwa betapa berbahayanya limbah apabila dibuang langsung kebadan
air /lingkungan tanpa melalui proses pengolahan. Untuk mengurangi resiko dari limbah
tersebut maka pemerintah menyiapkan perangkat lunaknya yang berupa peraturan
peraturan ,pedoman pedoman dan kebijakan kebijakan yang mengatur masalah tersebut.
Seperti yang tertuang dalam permenkes...............

B.latar belakang

Sebagai salah satu sarana kesehatan yang melayani masyarakat umum, maka dengan
sendirinya menghasilkan sampah atau limbah, baik itu limbah padat (medis dan non medis)
maupun limbah cair, limbah limbah tersebut akan menjadi masalah baru bilamana tidak
tertangani dengan baik dan benar, seperti pencemaran tanah,air dan udara, tempat perindukan
binatang pengganggu dan vektor, infeksi atau penularan penyakit.

Limbah cair yang dihasilkan oleh peuskesmas siwalan di olah atau ditangani dengan
menggunakan instalasi pengolahan air limbah ( IPAL ) sebelum di buang kesaluran badan air
umum ataupun lingkungan.

C. Tujuan
 Tujuan Umum : Mengendalikan / menyederhanakan kandungan dari limbah cair tersebut
agar aman bagi makhluk hidup dan lingkungan

Tujuan Khusus :

Mengurangi/menghilangkan dampak dan resiko dari limbah cair tersebut apabila dibuang
ke saluran air umum ataupun lingkungan.

D.Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

1.melakukan pengawasan terhadap proses pengolahan limbah.

2. Membuat buku panduan kerja

3. menguji air limbah ke lab kesda

3.menganalisa hasil kegiatan dan pelaporan

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

Air limbahdarisemuakegiatan di puskesmas di buatkansalurankhusus (pipanisasi),

kemudian dialirkan ke IPAL puskesmas, selanjutnya setelah air limbah masuk ke IPAL,
kemudian di proses melalui berbagai tahapan, yaitu penampungan utama, pengendapan
grafitasi,pengolahan anaerob, pengolahan aerob setling, koagulasi, pengendapan, filter,
desinfektan, hasil, setelahair limbah melewati berbagai tahapan kemudian air limbah di buang
ke saluran badan air umum.

F. Sasaran

Limbah cair puskesmas siwalan

G. Jadwal

H. Biaya

Evaluasi terhadap pelaksanaan program dilakukan setiap 6 bulan sekali

I.Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan pelaporan

Semua kegiatan akan didokumentasikan dalam bentuk laporan kegiatan dan akan
dilaporkan kepada pimpinan sebagai bahan dalam rangka evaluasi pelaksanaan program.
J.Pencatatan, pelaporan ,evaluasi kegiatan

Program kesehatan lingkugan akan berjalan baik apabila didukung oleh semua
pihak, baik lintas program maupun lintas sektoral serta dukungan penuh dari stake holder.

K.Penutup

Demikian kerangka acuan ini dibuat sebagai pedoman dalam melaksanakan kegiatan
pengolahan limbah cair.

Kepala Puskesmas Siwalan Pengelola

Program Keshatan Lingkungan

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWALAN
Jl. Raya TengengWetan, Kec. Siwalan, Kab.
PUSKESMAS
Pekalongan SIWALAN
DINAS KESEHATAN
KAB. PEKALONGAN
Telp. 085100928606, email: pusksiwalan@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PENGOLAHAN SAMPAH PADAT MEDIS

A. Latar Belakang

Limbah didefinisikan sebagai sisa atau buangan dari suatu usaha dan atau kegiatan
manusia. Limbah adalah bahan buangan yang tidak terpakai yang berdampak degatif
terhadap masarakat jika tidak dikelola dengan baik. secara garis besar limbah medis yang
dihasilkan oleh sarana pelayana kesehatan, baik rumah sakit,puskesmas, atau sarana lain,
terdiri dari limbah yang diproduksi dari beberapa tindakan suatu diagnosa,pengujian
biologis, dll.
 Paparan pada limbah padat nedis dapat mengakibatkan cidera atau penyakit. Sifat bahaya
dari limbah tersebut di mungkinkan dapat berlangsung melalui beberapa cara, seperti
ketika langsung maupun tidak kita terpapar dengan limbah yang mengandung agent
infeksius, limbahyang bersifatgenotoksik, dll. Menurut WHO semua orang yang terpajan
limbah berbahaya dari fasilitas kesehatan kemungkinan besar termasuk orang yang
beresiko.

B. Latar Belakang
C.
Limbah pabila tidak ditangani dengan baik dan benar akan menimbulkan masalah baru,
baik masalah kesehatan maupun estatika. Puskesmas merupakan pelayanan kesehatan
terdepan yang berfungsi sebagai penggerak pembnagunan yang berwawasan kesehatan
yang memberikan pelayanan langsung kepada masyarakat. Sebagai sarana pelayanan
umum puskesmas wajib memelihara dan menciptakan lingkungan yang sehat sesuai
dengan standar dan persyaratan ( kepmenkes RI 2006 ). Operasional puskesmas akan
selalu menimbulkan sampah medis dan apabila tidak didukung dengan perencanaan dan
pengelolaan yang matang akan berpotensi menimbulkan dampak terhadap masyarakat dan
lingkungan. Maka dari itu limbah padat medis yang dihasilkan oleh puskesmas siwalan
juga harus ditangani dengan baik dan benar..

C.Tujuan

Tujuan Umum
Mengendalikan atau menangani limbah padat medis agar tidak terjadi kontaminasi
yang diakibatkan penanganan yang kurang tepat

Tujuan Khusus
1. Semua sampah padat medis yang dihasilkan oleh kegiatan pelayanan di
puskesmas dapat dikelola dengan baik dan benar
2. Supaya petugas kesehatan, pasien, pengunjung maupun masyarakat umum
terhindar dari kontaminasi

D. Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan

1. membuat langkah langkah penanganan limbah padat medis

2.memantau jalanya pengangkutan limbah padat medis dari ruang penghasil limbah
padat medis ke TPS

3. melakukan upaya pemusnahan

4. memngasripkan dan pelaporan

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

Petugas sanitasi membuat alur penanganan limbah,kemudian disosialisasikan ke petugas CS.
petugas CS menyiapkan sampah khusus dan berlapis plastik kuning untuk sampah infeksius,
setiap pagi petugas CS mengambil sampah padat medis dari ruang penghasil sampah dalam
keadaan plastik diikat rapat, kemudian sampah yang sudah terkumpul dibawa ke TPS khusus
infeksius ( TPS B3 ) untuk disimpan dan ditimbang, di catat berat sampah medis tersebut,
petugas Cs melapisi tempat sampah yang sudah kosong tadi dengan kuning lagi. Petugas
sanitasi memantau alur pengelolaan limbah medis, untuk pemusnahan petugas sanitasi
bekerja sama dengan pihak ketiga

F. Sasaran

Semua sampah medis yang di hasilkan di puskesmas dapat tertangani dengan baik dan
benar

G. Jadwal

H. Biaya

Evaluasi terhadap pelaksanaan program dilakukan setiap 1 bulan sekal

I.Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Semua kegiatan akan dilaporkan dalam bentuk laporan kegiatan dan akan dilaporkan
kepada pimpinan sebagai bahan dalam rangka evaluasi pelaksanaan program.

J.Pencatatan,pelaporan,evaluasi kegiatan

K.Penutup

Demikian kerangka acuan ini dibuat sebagai pedoman dalam melaksanakan kegiatan
pengolahan sampah padat medis

Kepala Puskesmas Siwalan Pengelola

Program Keshatan Lingkungan

Rusdi, S.KEP, Ns,M.Kep Retnowati

 NIP. 19651122 198511 1 001 NIP. 19800428 200701 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWALAN
Jl. Raya TengengWetan, Kec. Siwalan, Kab.
Pekalongan
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KAB. PEKALONGAN
Telp. 085100928606, email: pusksiwalan@gmail.com
SIWALAN

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PENGELOLAAN LIMBAH PADAT NON MEDIS ( domestik )

B. Pendahuluan

Limbah didefinisikan sebagai sisa atau buangan dari suatu usaha dan atau kegiatan
manusia. Limbah adalah bahan buangan yang tidak terpakai yang berdampak negatif
terhadap masarakat jika tidak dikelola dengan baik. limbah tersebut bisa menjadi sarang
vektor penyakit, binatang pengerat dan mengganggu estatika,juga bisa mencemari tanah
udara dan air.
Limbah domestik bisa di kurangi volumenya dengan 3Ryaitu Reuse ( pemanfaatan
kembali ), reduce ( mengurangi pemakaian barang yang berpotensi menjadi sampah) dan
recycle ( mendaur ulang barang ).

B.latar belakang

Setiap kegiatan selalu menghasilkan sampah. Tidak terkecuali dengan kegiatan pelayanan
kesehatan yang ada di puskesmas siwalan, dalam hal ini sampah yang dihasilkan berasal dari
pengunjung dan karyawan, pengelolaan sampah disini melewati beberapa tahapan yaitu dari
sumbernya,pengangkutan, penampungan sementara dan pengangkutan ke TPS

D. Tujuan

Tujuan Umum :

Mengendalikan sampah domestik agar tidak menggangu lingkungan dan menjadi sumber
pencemaran ataupun penyakit

Tujuan Khusus :

Mengurangi dan mengendalikan sampah yang dihasilkan oleh puskesmas agar tercipta
keindahan kerapian dan kenyamanan
D.Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

1.melakukan pengawasan terhadap proses pengolahan limbah.

2. Membuat buku panduan kerja

3. menguji air limbah ke lab kesda

3.menganalisa hasil kegiatan dan pelaporan

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

Setiap ruang / tempat penghasil sampah domestik disediakan tempat sampah dengan
sampah khusus berlapis plastik hitam, kemudian sampah yang sudah terkumpul diangkut ke
TPS puskesmas dengan plastik terikat rapat, kemudian tempat sampah yang sudah kosong
dilapisi lagi dengan plastik hitam, selanjutnya sampah yang sudah terkumpul di TPS
puskesmas, setiap harinya diangkut oleh DKP kab pekalongan untuk di buang ke TPS
kabupaten

E. Sasaran
Sampah domestik yang dihasilkan oleh puskesmas

G. Jadwal

H. Biaya

Evaluasi terhadap pelaksanaan program dilakukan setiap 6 bulan sekali

I.Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan pelaporan

Semua kegiatan akan didokumentasikan dalam bentuk laporan kegiatan dan akan
dilaporkan kepada pimpinan sebagai bahan dalam rangka evaluasi pelaksanaan program.

J.Pencatatan, pelaporan ,evaluasi kegiatan

Program kesehatan lingkugan akan berjalan baik apabila didukung oleh semua
pihak, baik lintas program maupun lintas sektoral serta dukungan penuh dari stake holder.

K.Penutup

Demikian kerangka acuan ini dibuat sebagai pedoman dalam melaksanakan kegiatan
pemeriksaan tempat penjual pestisida
Kepala Puskesmas Siwalan Pengelola

Program Keshatan Lingkungan

Rusdi, S.KEP, Ns,M.Kep Retnowati

NIP. 19651122 198511 1 001 NIP. 19800428 200701 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWALAN
Jl. Raya TengengWetan, Kec. Siwalan, Kab.
Pekalongan
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KAB. PEKALONGAN
Telp. 085100928606, email: pusksiwalan@gmail.com
SIWALAN

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

SURVEILANS KUALITAS AIR

A. Pendahuluan
Air adalah kebutuhan utama bagi semua makhluk hidup, baik manusia hewan maupun
tumbuhan. Dalam kehidupan sehari hari, manusia tidak lepas dari air baik untuk
kebutuhan mandi mencuci,memasak,minum ataupun kegiatan lainya. Karena begitu
pentingnya air untuk kelangsungan hidup maka perlu diatur standar dan baku mutu air
tersebut, baik itu air minum, air bersih dan air limbah,seuai dengan
Permenkes................................... dengan pemakaian air yang bersih kita bisa
meminimalisir penularan penyakit yang disebabkan oleh air

Dan disini adalah kegiatan surveilans kualitas air yang biasa digunakan oleh
masyarakat,yaitu air sumur dalam,air sumur dangkal,mata air dan sumber mat air lainya.
 B. Latar Belakang

C. Tujuan
Tujuan Umum : untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dengan terpenuhinya
air yang bersih untuk menunjang kegiatan sehari hari.

Tujuan Khusus

1. Mengetahui kualitas air yang biasa di gunakan sehari hari oleh masyarakat
2. Membantu mengurangi resiko terjadi penularan berbagai macam penyakit yang
dapat ditularkan oleh air (penyakit diare, disentri penykt mata, kulit)

D.Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

1. Petugas menyiapkan format

2. Petugas Koordinasi dengan Linsek (kader kesehatan)

3. Pelaksanaan inspeksi/ pemeriksaan

3. Memunculkan permasalah (apabila ditemukan hal-hal yg kurang memenuhi syarat)

4. Pemecahan masalah atau solusi

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

Dengan kunjungan terkait inspeksi fisik , surveilans kualitas air meliputi.........

F. Sasaran

air bersih yang biasa digunakan masyarakat dalam keseharianya

G. Jadwal

No Kualitas air minum Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12
1

H.Biaya

Sumber biaya dari BOK anggaran dan th 2016

I. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan pelaporan

Evaluasi terhadap pelaksanaan program dilakukan pada akhir kegiatan

J.Pencatatan, pelaporan ,valuasi kegiatan

Semua kegiatan akan didokumentasikan dalam bentuk laporan kegiatan dan akan
dilaporkan kepada pimpinan sebagai bahan dalam rangka evaluasi pelaksanaan program.

K.Penutup

Demikian kerangka acuan ini dibuat sebagai pedoman dalam melaksanakan kegiatan
surveilans kualitas air

Kepala Puskesmas Siwalan Pengelola

Program Keshatan Lingkungan

Rusdi, S.KEP, Ns,M.Kep Retnowati

NIP. 19651122 198511 1 001 NIP. 19800428 200701 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWALAN
Jl. Raya TengengWetan, Kec. Siwalan, Kab.
Pekalongan
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KAB. PEKALONGAN
Telp. 085100928606, email: pusksiwalan@gmail.com
SIWALAN

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PEMERIKSAAN RUMAH SEHAT

A. Pendahuluan

Rumah pada dasarnya merupakan tempat hunian yang sangat penting bagi kehidupan
setiap orang. Rumah tidak sekedar sebagai tempat untuk melepas lelah setelah bekerja
seharian, namun didalamnya terkandung arti yang penting sebagai tempat untuk
membangun kehidupan keluarga sehat dan sejahtera.

Rumah yang sehat dan layak huni tidak harus berwujud rumah mewah dan besar,
namun rumah yang sederhana dapat juga menjadi rumah yang layak huni .

B. Latar Belakang

Dalam meningkatkan derajat kesehatan bagi masyarakat salah satunya ditunjang

dengan adanya tempat hunian atau rumah yang sehat, baik kondisi fisik , kimia, dan
biologi didalam rumah sehingga memungkinkan penghuni atau masyarakat memperoleh
derajat kesehatan yang optimal. seperti yang diatur dalam Kepmenkes Nomor
829/Menkes/SK/VII/1999.

C. Tujuan
Tujuan Umum : Menciptakan hunian yang sehat dan layak huni.

Tujuan Khusus :

1. Menciptakan hunian yang nyaman dan sehat bagi penghuninya

2. Memberikan suasana yang nyaman bagi lingkungan disekitar tempat tinggal

A. KegiatanPokokdanRincianKegiatan
1. Petugas menyiapkan format

2. Petugas Koordinasi dengan linprog dan Linsek ( Pertugas....kader kesehatan)

3. Pelaksanaan inspeksi/ pemeriksaan

4. Memunculkan permasalah (apabila ditemukan hal-hal yg kurang memenuhi syarat)

 5. Pemecahan masalah atau solusi

M. Cara melaksanakankegiatan

Dengan kunjungan terkait pemeriksaan rumah sehat meliputi : pemeriksaan

komponen rumah ( langit- langit, dinding, lantai, jendela kamar, jendela ruang keluarga,
ventilasi, lubang asap dapur, pencahayaan) Pemeriksaan sarana (Sarana air bersih, jamban,
spal, tempat sampah) Prilaku ( membuka jendela kamar, membuka jendela ruang keluarga,
membersihkan rumah dan halaman, membuang tinja bayi/ balita ke jamban, membuang
sampah pd tempatnya ) .

N. Sasaran
Rumah rumah yang kurang memenuhi syarat kesehatan

G.Jadwal

Kegiatan dalam 1 Tahun 2016

No Rumah Bulan
diperiksa
Desa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

H.Biaya
BOK Anggaran Tahun 2016

I.EvaluasiPelaksanaankegiatandanpelaporan
Evaluasi terhadap pelaksanaan program dilakukan pada akhir kegiatan

J.Pencatatan, Pelaporan, Evaluasikegiatan

Semua kegiatan akan didokumentasikan dalam bentuk laporan kegiatan dan akan
dilaporkan kepada pimpinan sebagai bahan dalam rangka evaluasi pelaksanaan program.

K.Penutup
Demikian kerangka acuan ini dibuat sebagai pedoman dalam pelaksanaan kewgiatan
Program kesehatan lingkungan
 Mengetahui :

Kepala Puskesmas Siwalan Pengelola Program

Kesehatan Lingkungan

Rusdi, S.KEP, Ns,M.Kep Retnowati

NIP. 19651122 198511 1 001 NIP. 19800428 200701 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWALAN
Jl. Raya TengengWetan, Kec. Siwalan, Kab.
Pekalongan
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KAB. PEKALONGAN
Telp. 085100928606, email: pusksiwalan@gmail.com
SIWALAN

KERANGKA ACUAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH

DALAM RANGKA KLINIK SANITASI

A.Pendahuluan

Derajat kesehatan masyarakat di pengaruhi 4 faktor, yaitu : faktor

lingkungan,perilaku,pelayanan kesehatan dan keturunan.faktor lingkungan mempunyai
pengaruh yang paling besar terhadap kesehatan masyarakat

Sampai saat ini diketahuai bahwa permasalahan penyakit yang paling banyak terdapat
dimasyarakat di dominasi oleh penyakit penyakit yang berhubungan dengan masalah
kesehatan lingkungan.

Puskesmas mempunyai misi untuk menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat

yang bermutu, merata dan terjangkau sesuai dengan kebutuhan masyarakat untuk
 meningkatkan status kesehatanya, untuk itu dibutuhkan peran serta masyarakat dalam
upaya membina upaya kesehatan yang inovatif dan pemanfaatan teknologi tepat guna

B. L ater Belakangan

Dengan adanya permasalahan masyarakat yang kompleks mengenai kesehatan,

terutama yang berhubungan dengan lingkungan,maka kegiatan klinik sanitasi merupakan
terobosan untuk memadukan ketiga jenis upaya kesehatan yaitu: promotif, preventif,dan
kuratif dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang terpadu, terarah
dan berkesinambungan

C. Tujuan
1.Tujuan Umum

Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui upaya prefentif, promotif dan

kuratif yang dilaksanakan secara terpadu, terarah, dan terus- menerus..

2.Tujuan Khusus

a. Menurunkan angka penyakit berbasis lingkungan dan meningkatkan kondisi

kesehatan dengan prilaku hidup bersih dan sehat
b. Meningkatkan pengetahuan, kesadaran , kemampuan dan prilaku masyarakat untuk
mewujudkan lingkungan dan prilaku hidup bersih dan sehat.

B. KegiatanPokokdanRincianKegiatan
1. Memberikan konseling kepada pasien klinik sanitasi
2. Melakukan kunjungan rumah pasien klinik sanitasi

O. Cara melaksanakankegiatan
1. Petugas merencanakan kegiatan

2. Petugas menentukan pasien yang akan dikunjungai

3. Petugas membuat jadwal kunjungan

4. Petugas mempersiapkan kegiatan (menyiapkan form IS )

5. Petugas menyiapkan trasportasi

6. Petugas melakukan tanya jawab dengan pasien

7. petugas melakukan pemeriksaan

8. petugas mencatat hasil pemeriksaan

9. petugas menganalisa hasil pemeriksaan

10. Petugas menyimpulkan hasil pemeriksaan

11. Petugas memberi saran / masukan bila perlu

12. Petugas membuat laporan hasil

13. petugas megarsipkan hasil pemeriksaan

P. Sasaran
1. klien yang mempunyai masalah kesehatan lingkungan dan penyakit yang berbasis
masyarakat
2. klien yang dirujuk ke klinik sanitasi yang sedang menjalani pengobatan di puskesmas
3. orang yang ingin melakukan tindakan pencegahan penyakit berbasis lingkungan
4. orang yang ingin meningkatkan kesehatanyadengan melaksanakan hidup bersih dan
sehat.
Q. Jadwal
Kegiatan dalam 1 Tahun 2016

Desa Tanggal Tempat Pelaksana

1. Mejasem 19 Maret Masjid Retnowati

2016
Mushollah Umy
salimah

2. Wonosari 2 Maret Masjid Retnowati

2016
Mushollah Umy
salimah

3. Tengeng weta - - -

4. Tunjungsari - - -
 5. Blimbing - - -
Wuluh
6. Pait - - -

7. Tengeng Kulon - - -

8. Rembun

9. Yosorejo 19 Maret Masjid Retnowati

2016
Mushollah Umy
salimah

10. Siwalan - - -

11. Boyoteluk - - -

12. Depok - - -

13. Blacanan - - -

R. Biaya
BOK Anggaran Tahun 2016

S. EvaluasiPelaksanaankegiatandanpelaporan
Evaluasi pada akhir kegiatan, pelaporan akhir kegiatan

T. Pencatatan, Pelaporan, Evaluasikegiatan

Pencatatan pada pelaporan pada akhir bulan, evaluasi program pada akhir tahun

U. Penutup
Demikian kerangka acuan ini dibuat sebagai pedoman dalam pelaksanaan
kewgiatan kunjungan rumah dalam rangka klinik sanitasi.

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Siwalan Pengelola Program

Kesehatan Lingkungan
 Rusdi, S.KEP, Ns,M.Kep Retnowati
NIP. 19651122 198511 1 001 NIP. 19800428 200701

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWALAN
Jl. Raya TengengWetan, Kec. Siwalan, Kab. Pekalongan
Telp. 085100928606, email: pusksiwalan@gmail.com
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KAB. PEKALONGAN SIWALAN

KERANGKA ACUAN
TEMPAT – TEMPAT UMUM

A. Pendahuluan
Sanitasi tempat umum adalah Usaha untuk mengawasi dan mencegah akibat dari
tempat tempat yang diperuntukan bagi masyarakat umum terutama yang erat kaitanya
dengan timbulnya atau menularnya suatu penyakit.

Pentingnya pengawasan tempat – tempat umum karena tempat umum yang tidak
saniter dapat menjadi perkembangbiakan penyakit dan bibit penyakit.kontruksi bangunan
tempat umum yang tidak meenuhi syarat akan dapat menimbulkan bahaya

dan kecelakaan.

B.Latar Belakang
Tempat Umum merupakan masalah kesehatan masyarakat yang cukup mendesak
karena tempat umum merupakan tempat bertemunya segala macam masyarakat dengan
segala penyakit yang dipunyai oleh masyarakat oleh sebab itu tempat umum merupakan
tempat penyebaran segala penyakit terutama penyakit yang medianya makanan, minuman,
udara dana air. Dengan demikian sanitasi tempat-tempat umum harus memenuhi
persyaratan kesehatan dalam arti melindungi, memelihara,dan meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat

C.Tujuan
Tujuanumum : Terselenggaranya upaya untuk meningkatkan pengendalian faktor resiko
penyakit dan kecelakaan pada sarana dan bangunan umum.

TujuanKhusus:
Terciptanya tempat – tempat umum yang memenuhi persyaratan kesehatan
D.Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
1. Perencanaan kunjungan lapangan
2. Pelaksanaan kunjungan
3. Pengawasan terhadap tempat tempat umum yang diperiksa ( masjid musholla )
4. Memunculkan masalah ( apabila terdapat hal hal yang tidak memenuhi syarat )
5. Pemberian saran

E.Cara melaksanakan kegiatan

Dengan kunjungan terkait inspeksi fisik, tempat umum ( masjid, musholla)
meliputi pemeriksaa persyaratan kes umum ( lokasi, lingkungan/halaman,pagar)
Pemeriksaan bagian dalam ( lantai , dinding, atap, langit-langit, pencahayaan,
ventilasi, alas sholat) Pemeriksaan fasilitas sanitasi ( Air bersih, pembuangan air
limbah, sapah, jamban dan urinoir )

F.Sasaran
Masjid musholla yang ada diwilayah tempat kerja pusk swln

G.Jadwal

No Jenis Kegiatan Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pemeriksaan masjid
dan musholla

H. Biaya

Sumber biaya dari BOK anggaran th 2016

I. EvaluasiPelaksanaankegiatandanpelaporan

Pelaksanaan sesuai dengan perencanaan upaya kesehatan lingkungan sesuai

dengan jadwal atau waktu di POA. Untuk menentukan jadwal petugas berkoordinasi
dengan Linprog. Pelaporan dibuat untuk memenuhi laporan hasil BOK

J. Pencatatan, Pelaporan, Evaluasikegiatan

Pencatatan pada pelaporan pada akhir bulan, evaluasi program pada akhir tahun
K. Penutup
Demikian kerangka acuan ini dibuat sebagai pedoman dalam pelaksanaan
kegiatan pemeriksaan tempat-tempat umum.

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Siwalan Pengelola Program

Kesehatan Lingkungan

Rusdi, S.KEP, Ns,M.Kep Retnowati

NIP. 19651122 198511 1 001 NIP. 19800428 200701