FORMULIR PENDAFTARAN DAI PEMBERDAYA

PROGRAM DAKWAH NASIONAL

(Corps Dai Dompet Dhuafa)

I. DATA PERSONAL
Nama Lengkap (sertakan gelar)* :
Tempat, Tanggal Lahir* :
Jenis Kelamin* :
No. HP Pribadi :
No. Telepon Rumah / Keluarga :
Alamat Email :
Alamat* :
Media Sosial
Facebook :
Instagram :
Youtube :
Twiter :
Instansi / Lembaga Dakwah :
Afiliasi Ormas :
Kepakaran* :
(Ilmu yg dikuasai: Fiqh, Hadits, dll)
Keahlian* :
(Bahasa Asing/daerah yg dikuasai, kemampuan dongeng/trauma healing, kesenian daerah dll)

II. DATA KELUARGA

KELUARGA NAMA TTL L/P PENDIDIKAN

(jika sudah berkeluarga)

 III. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL* (Display mulai SMA)

PERIODE JENJANG SEKOLAH / PERGURUAN TINGGI

(Sebutkan jurusan, fakultas dan IPK untuk perguruan tinggi)

PERIODE NAMA ORGANISASI JABATAN

IV. RIWAYAT ORGANISASI

(Organisasi keislaman dan umum)

PERIODE PENGALAMAN DAKWAH TEMPAT

V. PENGALAMAN DAKWAH
(Sebutkan dengan rinci baik lingkup perumahan, perkantoran, media, buku, jurnal, nasional atau
internasional)
 VI. DAKWAH TERPUBLIKASI DAN KEMAMPUAN BAHASA

a. Apakah ustadz memiliki video dakwah yang sudah terpublikasi di media sosial
(Youtube atau Facebook) ? Jika Ya, silahkan dilampirkan linknya dibawah ini,
maksimal 3 link

b. Beri warna level kemampuan bahasa secara verbal

Bahasa Inggris 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Bahasa Arab 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Bahasa Daerah

VII. DESKRIPSI PRIBADI

(Mendeskripsikan karakter pribadi dalam 1 paragraf yang mencakup sifat, kekuatan dan
kelemahan)

Pernyataan ini dibuat oleh saya yang menerangkan bahwa telah menginformasikan dengan
benar dan melampirkan dokumen sama seperti yang asli.