Dengan ini menyatakan bahwa mobil kami dengan data-data sebagai berikut:
Dengan ditandatanganinya Surat Pelepasan Hak ini maka Pihak pertama telah melepaskan
hak kepada pihak kedua oleh karenanya segala akibat hak dan kewajiban yang timbul
sesudahnya menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Jakarta ,
Materai 6.000
TAUFIK RAHMAN
DIREKTUR