FORMAT SURAT PERMOHONAN IZIN KUASA HUKUM BIDANG KEPABEANAN DAN CUKAI

Kepada:
Yth. Ketua Pengadilan Pajak
Di Jakarta

Perihal : PERMOHONAN IZIN KUASA HUKUM PADA PENGADILAN PAJAK BIDANG KEPABEANAN
DAN CUKAI

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Alamat Rumah
Alamat Korespondensi
Nomor Telepon/HP
Nomor Kartu Tanda Penduduk
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
: ....................................(1).......................................................
: ....................................(2).......................................................
: ....................................(3).......................................................
: ....................................(4).......................................................
: ....................................(5).......................................................
: ....................................(6).......................................................
: ....................................(7).......................................................
: ....................................(8).......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Kuasa Hukum Bidang Kepabeanan dan Cukai pada
Pengadilan Pajak. Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan
dokumen sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. Fotokopi ijazah Sarjana atau Diploma IV dari perguruan tinggi yang terakreditasi dan telah
dilegalisasi oleh instansi atau lembaga yang menerbitkan untuk lulusan perguruan tinggi di
Indonesia atau fotokopi surat keputusan penyetaraan ijazah lulusan perguruan tinggi di luar
negeri yang telah dilegalisasi oleh Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik
Indonesia;
4. Fotokopi dokumen yang menunjukkan Pemohon mempunyai pengetahuan yang luas dan
keahlian tentang peraturan perundang-undangan perpajakan;
5. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Fotokopi bukti tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Pajak
Penghasilan Orang Pribadi untuk 2 (dua) tahun terakhir;
7. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Negara Republik Indonesia;
8. Pas foto terakhir berwarna dan berlatar belakang merah dengan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2
(dua) lembar;
9. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil atau pejabat negara;
10. Pakta integritas; dan
11. Fotokopi surat keputusan pemberhentian dengan hormat sebagai Hakim Pengadilan Pajak,
dalam hal Pemohon merupakan orang yang pernah mengabdikan diri sebagai Hakim Pengadilan
Pajak.
........(9)........,............(10)..............

Pemohon,

(..................
(11).....................)
 FORMAT SURAT PERMOHONAN IZIN KUASA HUKUM BIDANG KEPABEANAN DAN CUKAI

DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN PENDUKUNG

PERMOHONAN IZIN KUASA HUKUM BIDANG KEPABEANAN DAN CUKAI

□ Daftar Riwayat Hidup;

□ Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

□ Fotokopi ijazah Sarjana atau Diploma IV dari perguruan tinggi yang terakreditasi dan telah
dilegalisasi oleh instansi atau lembaga yang menerbitkan untuk lulusan perguruan tinggi di
Indonesia atau fotokopi surat keputusan penyetaraan ijazah lulusan perguruan tinggi di luar
negeri yang telah dilegalisasi oleh Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
Republik Indonesia;

□ Fotokopi dokumen yang menunjukkan Pemohon mempunyai pengetahuan yang luas dan
keahlian tentang peraturan perundang-undangan perpajakan;

□ fotokopi ijazah Diploma III kepabeanan dan cukai dari perguruan tinggi yang
terakreditasi yang telah dilegalisasi oleh instansi atau lembaga yang menerbitkan; atau

□ fotokopi sertifikat keahlian kepabeanan dan cukai dari instansi atau lembaga
pendidikan dan pelatihan kepabeanan dan cukai yang telah dilegalisasi oleh instansi
atau lembaga yang menerbitkan; atau

□ fotokopi surat atau dokumen yang menunjukkan pengalaman pernah bekerja pada
instansi pemerintah di bidang teknis kepabeanan dan cukai yang telah dilegalisasi oleh
instansi atau lembaga yang menerbitkan.

□ Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

□ Fotokopi bukti tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Pajak
Penghasilan Orang Pribadi untuk 2 (dua) tahun terakhir;

□ Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Negara Republik Indonesia;

□ Pas foto terakhir berwarna dan berlatar belakang merah dengan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2
(dua) lembar;

□ Surat pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil atau pejabat negara;

□ Pakta integritas; dan

□ Fotokopi surat keputusan pemberhentian dengan hormat sebagai Hakim Pengadilan Pajak,
dalam hal Pemohon merupakan orang yang pernah mengabdikan diri sebagai Hakim
Pengadilan Pajak.

Keterangan:
1. Isian dalam surat permohonan diisi dengan huruf balok/kapital dan dicetak;
2. Beri tanda √ pada □ yang sesuai.
 PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMOHONAN IZIN KUASA HUKUM BIDANG KEPABEANAN DAN CUKAI

Nomor (1) : diisi dengan nama lengkap Pemohon Izin Kuasa Hukum.
Nomor (2) : diisi dengan tempat dan tanggal lahir Pemohon Izin Kuasa Hukum.
Nomor (3) : diisi dengan pendidikan terakhir Pemohon Izin Kuasa Hukum.
Nomor (4) : diisi dengan alamat tempat tinggal Pemohon Izin Kuasa Hukum.
Nomor (5) : diisi dengan alamat pengiriman dokumen terkait permohonan Izin Kuasa Hukum.
Nomor (6) : diisi dengan nomor telepon Pemohon Izin Kuasa Hukum.
Nomor (7) : diisi dengan nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon Izin Kuasa Hukum.
Nomor (8) : diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemohon Izin Kuasa Hukum.
Nomor (9) : diisi dengan kota tempat permohonan Izin Kuasa Hukum dibuat.
Nomor (10) : diisi dengan tanggal permohonan Izin Kuasa Hukum dibuat.
Nomor (11) : diisi dengan tanda tangan dan nama lengkap Pemohon Izin Kuasa Hukum.